顾兴伟 金荣 赵国栋（通讯作者）
（丹阳市人民医院 212300）
【摘要】 目的：分析术中胆道造影在胆道手术中的应用价值。方法：对120例胆道手术患者术中均进行胆道造影，其中采取方法①造影90例，方法②造影20例，方法③造影10例。结果：方法①显示胆道残余结石36例，帮助行胆囊摘除术5例，显示胆道情况避免胆总管探查20例;方法②造影20例，结果显示胆道残余结石10例，显示胆道损伤2例;方法③显示胆道残余结石6例， 显示胆总管下段损伤1例。其中联合方法①、②或③及多次造影61 例。结论：术中胆道造影在胆道手术中可避免胆道残余结石、胆道损伤，降低再手术率。
【关键词】胆道手术;术中胆道造影;并发症;预防
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0062-02
近年来，笔者在120例胆道手术中应用胆道造影，从而有效地避免了并发症的发生及胆道再手术。现报道如下。
1.临床资料
1.1 病例
120例中，男50例，女70例，男、女人数之比为1∶1.29。年龄25～ 86岁，平均53.8岁，其中60岁以上40 例(80岁以上21例)，占总例数的17.5%。单纯胆囊结石80 例(术后75例)，胆囊结石伴胆总管结石15例(术后5例)，胆总管结石20例，肝内外胆管结石5例。
1.2 手术方法
单纯胆囊切除术80例， 胆囊摘除伴胆总管切开取石15 例， 胆总管空肠Roux-y吻合术10例。
1.3 术中造影方法
患者取平卧位或头低足高位。将1份76%的泛影葡胺用1 份生理盐水稀释后备用。方法①：将头皮针之塑料管(剪去头皮针)或硬膜外麻醉导管，自胆囊管插入结扎后注入造影剂。方法②：术中切开胆总管取石后置入T管，注入造影剂。方法③:术中切开胆总管取石后，先后向上、向下分别置入一次性导尿管，气囊内注气封闭导尿管与胆总管之间的缝隙，自导尿管注入造影剂，先后单独显影肝内胆管及胆总管下段。120例均行术中造影。其中方法①90例，方法②20例，方法③10例。联合方法①、②或③及多次造影61例。
1.4 结果
方法①造影90例中，显示胆道残余结石36例，帮助行胆囊摘除术5例，显示胆道情况避免胆总管探查20例；方法②造影20例中，显示胆道残余19例，显示胆道损伤2例；方法③造影10例中，显示胆道残余结石6例， 显示胆总管下段损伤1 例。
2.讨论
2.1 术中胆道残余结石的发现
据文献[1]报道，2600例肝外胆道手术中发现肝外胆道残余结石100例，占3.85%。其中单纯胆囊切除术1616例中发生肝外胆管残余结石27例(占1.67%)，行胆总管探查或取石者984 例中发生肝外胆管残余结石73例(占7.4%)。胆道残余结石如不能及时发现，势必再次手术。致胆道残余结石多与术前检查未能提示胆总管结石、术中操作不当致胆囊结石掉入胆总管、术中病灶清除不彻底致胆总管或胆囊管结石残留等因素有关。术中胆道造影(有时需多次胆道造影)可显示胆道残余结石，从而在当次手术中及时彻底取尽结石，以免再次手术。
在单纯胆囊摘除术中，由于胆总管结石小，未引起胆道梗阻及胆总管扩张，而B超检查胆总管结石诊断率低，有时仅为50%左右，加之术中操作不当致胆囊结石掉入胆总管，术者未能发现，常被误诊为单纯胆囊结石而遗漏胆总管结石，术中经胆囊管造影则可很好地避免。
在胆总管结石手术中，有时单纯机械取石如取石钳在胆总管下段张不开，金属探条易形成假道，根本无法判断结石是否取尽，加之反复取石操作不当易致胆总管下段损伤，而T管造影既可判断是否有结石残留，又可避免不必要的胆总管下段损伤。
在胆总管多发结石或肝内胆管结石手术中，在留置T管后再造影，如发现结石，则须取下T管后再取石。如在留置T管前使用方法③造影确认胆道无结石残留后再放置T管，既可避免结石残留及再手术，也可避免反复放置T管缝合胆总管所致的胆管损伤、术后胆管狭窄及手术时间的延长。
2.2 胆道损伤
据国内外报道，胆管损伤的发生率为0.1%～0.5%[2，3]。胆道一旦损伤，处理起来较为棘手，再次手术率高，预后往往也较差。萎缩性或坏疽性胆囊炎患者胆囊的解剖层次很难辨明，术中如果先经胆囊管造影显示胆囊及肝外胆管解剖关系后再手术，则可避免误伤胆道[4]。同时术中一旦怀疑胆道损伤，及时行胆道造影可进一步明确诊断，以便当次手术中及时适当处理(胆肠Roux-y吻合术等)，可避免胆瘘、胆汁性腹膜炎、腹膜后间隙感染、胆道狭窄及败血症、心肺肝肾重要脏器功能衰竭等并发症， 也可避免再手术。
2.3 术中胆道造影应用的注意事项
造影时造影剂不宜过浓、过淡，且造影剂中不应有气泡， 否则会导致假阳性或假阴性。用来稀释造影剂的生理盐水可适当加温，且推注前可静脉使用654-2等解痉剂松弛Oddi括约肌， 使造影剂通畅进入小肠。另外，在推送造影剂时不宜过快，量不宜过大，推注压力不宜过高，否则因胆胰管共同开口等解剖因素，可能有时会引起医源性胰腺炎，或在本来就合并胆源性胰腺炎时加重病情。
总之，在首次胆道手术中，如能彻底清除病灶与结石，避免胆道损伤，以及术中及时发现胆道残余结石与胆道损伤，作出相应的处理，则可避免一些并发症的发生，降低再手术率。尤其在缺乏胆道镜、内镜胰胆管逆行造影磁共振胰胆管成像等较先进的检查治疗手段的基层医院，术中胆道造影不失为一种安全有效、经济简单的检查方法。
【参考文献】
[1] 乐淳，高宗礼，林擎天.肝外胆管残余结石的发生、诊断和治疗[J].肝胆胰外科杂志，1999，11(4):191 -192 .
[2] 刘永雄.重视胆管损伤的早期处理[J].中华肝胆外科杂志， 1998，4(1):65-67.
[3] 黄良平.经腹胆囊切除术避免胆道损伤的休会[J].镇江医学院学报，2000，10(3):594-595 .
论文作者:顾兴伟,金荣,赵国栋（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/21
标签：胆道论文; 造影论文; 结石论文; 总管论文; 胆管论文; 残余论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第30期供稿论文;