医教之窗
临床医学本科眼科学临床教学的问题与对策 *
殷 路 卢书明 李春艳 张维升 易桂兰 马 翔
大连医科大学附属第一医院，辽宁省大连市 116011
摘要 眼科学作为一门涉及多学科且专业性强的临床医学学科，组织结构精细、检查手段特殊、临床操作细致，因此示教难度较大，医学生学习掌握相对困难。本文结合大连医科大学日常眼科学临床教学工作情况，浅谈临床医学系本科生眼科学临床教学中的问题，及如何更好地开展眼科学临床技能教学，推动临床教学改革的不断推进。
关键词 眼科学 临床医学 临床教学实践 导师制 教学改革
眼科学是临床医学系本科生的必修课程之一，是一门研究视觉器官疾病的发生、发展、转归、诊断、治疗、预防的医学科，是临床医学的主要组成部分。眼科学教学的目的是通过教学活动使学生掌握视觉器官的解剖、生理、一般检查方法及眼科常见病、多发病的病因、临床表现、诊断和防治的基本理论、基础知识和基本技能，为深入以后的临床工作打下坚实的基础。眼科学作为一门涉及多学科且专业性强的临床医学学科，存在组织结构精细、检查手段特殊、临床操作细致等特点，因此示教难度较大，医学生学习掌握相对困难[1]。本文结合大连医科大学日常眼科学临床教学工作情况，浅谈临床医学系本科生眼科学临床教学中的问题，及如何更好地开展眼科学临床技能教学，推动临床教学改革的不断推进。
1 眼科学临床教学存在的问题
1.1 临床教学资源相对缺乏 眼科教学模具少，眼科疾病模型相对缺乏；传统教学方法单一，精品操作讲解视频及精品课程缺乏；眼科学疾病组织结构精细，视角微观，检查手段特殊，无法像内科、外科一样众多医学生同时进行观摩和学习。以上几方面原因导致大部分临床实践操作只能通过科室的专有仪器设备进行，使学生难以全面学习眼科学知识并准确掌握临床基本技能。
1.2 临床教学工作没有得到足够重视 一方面，眼科学属于考察课，与内科、外科、妇产科、儿科等传统大学科相比，眼科学临床教学培训课时安排较少，内容却繁多。医学生因面临考研的压力，对眼科学临床教学内容不够重视；另一方面，在目前医患关系日趋紧张的当下，患者维权意识不断增强，许多患者不愿意接受医学生为他们进行检查和处置[2]，带教教师也不敢让没有执业医师资格的医学生实施临床操作，特别是有创伤性的操作。与临床、科研相比，教学工作往往不容易出成绩，在市场经济影响下，教师优良的带教传统受到了一定的冲击，各项临床工作都与经济效益直接挂钩，临床教学工作往往成为医务人员的“额外负担”，他们不愿主动承担临床教学工作。
1.3 传统眼科教学考核模式的不足 以往眼科传统的教学方式多为“一对多”的课堂填鸭式教学，过分依赖多媒体幻灯内容，照本宣科，“满堂灌，一言堂”，整节课教师都在“读”冗长的幻灯内容，教学方法比较单一、呆板，医学生感觉枯燥、单调，无法有效地调动其学习的积极性和主动性，缺乏教学互动[3]；原有的眼科临床实践考核模式主要是在医学生出科时，考核询问病史、眼科消毒铺单等，考核方式简单、手段落后，并且常出现带教教师打“人情分”的情况，考核成绩不能客观反映学生的真实水平。
1.4 临床技能操作缺乏统一的标准 眼科学领域临床教学目前尚缺乏全国统一的操作规范评分标准，现有的几本临床操作手册存在操作评分标准不够细，操作项目无法涵盖所有眼科日常临床操作等问题。即使是眼科学领域几本相对权威的工具书，在个别操作项目中也存在标准不统一的问题。这些都给临床教学工作造成了较大困难，严重影响了临床教学水平。
2.2 建立临床技能SOP SOP全称为Standard Operation Procedure，即标准操作规程，在美国医院均有将SOP作为医疗质量管理的保障体系，来达到防止诊疗缺陷、提高诊疗质量的目的[5]。同样，我国医学院校在制定人才培养方案中，也需要通过SOP来指导和规范医学生的临床技能教学工作。笔者集中全校的眼科学专家，建立SOP编写专家小组，统一思想开阔思路，根据临床技能教学的要求，制定出一套几乎囊括目前眼科学所有常规临床操作的规程，每一项操作都包括操作前准备、操作过程、操作结果、无菌原则及人文关怀5个部分。与传统操作手册相比，操作更加细化，逻辑思路更加缜密，临床思维更加清晰，同时强调了无菌原则及人文关怀的重要性，例如在眼部脓肿切开引流术的操作规程中规定，如果学生严重违反无菌原则该操作计0分。所有的操作规程都经过集体审核和反复修改，在模拟考核当中多次实践检验，发现问题后再返回多次修改，最终成型，为临床技能教学的有效开展打下了坚实的基础。
2 对策和体会
2.4 应用PBL教学模式提高教学质量 PBL(Problem-based learning) 教学模式是以“问题为基础的学习”模式，它以问题为中心，学生为主体，老师为引导，通过分组讨论的方式让学生思考问题和分析问题，培养学生自主获取知识、分析和解决实际问题的技能。PBL教学模式把学生作为主体，由老师提出问题，学生分成小组为单位进行资料的收集、分析、整理、所有组员团结协作，寻找解决此问题的方法，在此经历中掌握理论知识并提高自身素质[7]。笔者在应用过程中发现，在白内障、青光眼、视光学等眼科学章节中应用PBL教学效果非常好，激发了学生的临床思维及学习热情，但是对自学能力的要求较高。
他把儿子从梦中唤醒，他告诉他得意的宣传工作：东村那个寡妇怎样把孩子送回娘家预备去投义勇军；小伙子们怎样准备集合。老头子好像已在衙门里做了官员一样，摇摇摆摆着他讲话时的姿势，摇摇摆摆着他自己的心情，他整个的灵魂在阔步！
1.5 医学生人文素养和临床思维欠缺 高等医学院校中存在医学生侧重于基础理论知识及基本技能的学习，而忽略人文素养、综合素质发展以及临床思维能力培养的情况。医学生在临床实践中常常将“病”与“人”分离，关心的是病而不是人，技能训练及操作动作粗暴，不注意保护患者隐私，对待患者及家属态度生硬，与患者及家属缺乏有效的交流与沟通，医患关系协调能力差，责任意识不强，缺乏同情心，缺乏医学人文关怀[4]；经过常规培训，医学生可以掌握视力、裂隙灯、眼底、眼压等常规操作，但是在遇到临床实际病例时往往无所适从，不清楚该做什么。
2.3 培养良好的临床思维 带教老师通过大量的典型复杂病例，组织临床思维抢答训练，帮助学生强化理解在不同的临床条件下，应该做什么检查和操作，或者应该先做什么，再做什么，来更好的帮助诊断和鉴别诊断，从而使医学生的临床思维能力得到进一步提升。眼部与全身多种疾病有着十分密切的联系，比如急性闭角型青光眼常伴发头痛、恶心及呕吐等症状，常常被误诊为消化内科或神经内科的疾病、糖尿病可以引起严重的视网膜病变和白内障而导致患者失明、妊娠高血压综合征可以引发严重的视网膜病变、神经内科颅内高压性疾病会引起视乳头水肿、消化内科肝豆状核变性可以引起角膜病变等等。因此，通过一些与其他学科交叉的典型病例，让医学生懂得临床各学科之间的密切关系，认识到眼科学习的重要性[6]。这样，既提高了医学生学习的兴趣，又培养和促进了医学生临床思维的建立。
3.对外汇储备的长短期影响比较。汇率政策变动对外汇储备的影响也具有周期性的特点，2005年汇改之前汇率波动幅度较小，对外汇储备的变动几乎没有影响，2005年汇改后很长一段时间人民币汇率处于升值区间，虽然我国外汇储备总额在此期间一直累计上升，但汇率政策的变动对外汇储备产生明显的负向冲击；此种情况一直持续至2010年人民币汇率弹性提高的政策实施，人民币升值幅度放缓，汇率开始对外汇储备变动有正向影响；但从汇率波动的长周期来看，汇率政策变动对外汇储备变动有一个负向影响，汇率政策的历次变动都会引起人民币汇率的波动，而央行为保持人民币汇率的稳定，常动用外汇储备来熨平波动。
实验组护理工作者的基础知识、法律法规、技能操作等输血知识评分都明显的由于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体见下表2。
2.1 加强临床教学硬件建设 建立学科网站和数字化技能教学系统，不断更新和完善相关电子课件和多媒体教学资料。请教学名师录制专业临床技能操作视频教材，上传至学科网站供医学生随时查看和学习；重视医学生的反馈意见，通过调查问卷及时反馈和改进；大力发展模拟技术、大量使用标准化病人(Standardized Patients，SP)、计算机模拟病例(Computer-based Case Simulations，CCS)等参与临床教学，通过客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)来检验临床教学水平。针对眼科操作模型相对缺乏的现状，笔者在临床教学过程中亲自动手开发了包括角膜异物、眼睑脓肿在内的多种操作模型，取得了不错的教学效果。检查操作不拘泥于裂隙灯、眼底镜、眼压计等常规仪器设备，应与时俱进增加如眼科B超、眼底照相及光学相干断层成像扫描等，开阔学生的眼界和视野。根据以上多种手段，逐步建立“专业技能视频学习→标准化病人训练→临床实践发现问题→专业技能视频再学习→标准化病人再训练→临床实践检验教学成果”的教学模式，通过问卷调查及OSCE考试成绩综合分析及时反馈，不断加以改进和完善。
2.5 建立导师负责制，健全临床教学管理制度 建立以教研室主任为组长的眼科临床教学及督导团队，选拔多名副高以上职称、思想素质好、业务精湛、热爱教学的教师作为导师，实行“1对1”或“1对2”带教，将临床教学任务落实到人，从而建立眼科学临床教学导师负责制。不定期对带教教师及学生进行考核评估，反馈教学效果。同时制定相应奖励政策，对教学工作优异的教师，给予政策鼓励，包括荣誉、奖金补贴及晋级优先等，提高教师参与临床教学的积极性[8]。
结合视觉模拟评估量表（VAS）评分情况拟定标准。（1）优：手术过程完全无痛，即VAS评分为0分；（2）良：手术有轻微疼痛，VAS评分4～6分，需辅以镇痛药物；（3）差：手术时剧烈疼痛，VAS＞7分，患者疼痛难忍，需追加镇痛药物或调整麻醉方式。麻醉优良率=（优+良）/总数×100%。同时记录两组患者神经阻滞起效时间与不良反应发生率。
2.6 培养医学生的医患沟通能力和人文素养 在日常的眼科临床教学中，教师应提高对医学生进行医患沟通和人文素质教育的重视程度，做到言传身教。在实习出科考核时，要求医学生面对模具应视同为真实患者，整个操作过程中必须给予适当的人文关怀，例如在给患者进行非接触式眼压检查时，应该事先告知患者检查时将有气体喷出，请患者不要害怕，否则患者会受到不必要的惊吓。操作应动作轻柔，态度温和，不把模具当“人”看的学生考核单项否决。带领学生与患者及家属进行沟通，签署手术、操作知情同意书，沟通时引导学生换位思考，多兼顾患者及家属的利益。当下很多医患纠纷案例并不是真正的医疗过失所造成，更多的是缺乏有效的沟通和人文关怀导致。因此，使医学生认识到临床实践不仅是学习基础知识和掌握基本技能，也是不断学习和应用医学人文知识的过程，只有实现了医学技术与人文关怀的结合，才能提高医疗服务质量、促进医患和谐[9]。
3 结论
临床医学系本科生眼科学临床教学应该与时俱进、不断发展，加强临床实践教学“硬件”和“软件”建设，转变传统教学思维方式，创新管理机制，调动师生的积极性，不断解决临床实践教学中存在的各种问题，最终全面提升医学生创新能力、实践能力及综合素质，提高眼科学人才的培养质量。
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中图分类号： G424
文献标识码： B
doi： 10.19381/j.issn.1001-7585.2019.17.095
*基金项目： 中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会2016年医学教育研究立项课题(2016A-LC002)；辽宁省教育科学“十三五”规划2016年度立项课题(JGl6DB098、JGl6DB089、JGl6DB085); 辽宁省教育厅科学技术研究项目(L2016014); 辽宁省自然科学基金计划重点项目(20170540296);大连医科大学2016年度教学改革研究项目(DYLXl6026)。
通讯作者： 马翔
收稿日期 2018-11-15
(编辑 羽飞)