金宝忠 肖进 徐伟 （温州医科大学附属口腔医院口腔外科 浙江温州 325000）
【摘要】目的 分析髁状突骨折行钛板内固定术后失败的原因。方法 收集2003年4月～2012年4月完成的髁状突骨折行钛板内固定术患者，术后随诊复查，X光片及CT检查。根据骨折部位分为髁突囊内骨折，髁突颈部骨折，髁突基部骨折3组，对3组骨折术后愈合情况进行回顾性分析。结果 210例随访病例中，术后咬合关系恢复不良30例；螺钉松动57枚，钛板断裂0例，面神经颧支损伤15例，面神经颞支损伤30例，张口受限伴有下颌偏斜35例。结论 术中面神经损伤，术后感染、不适当的应力集中、钛板和螺钉的数量、是否固定于理想部位、忽视术后短期颌间牵引固定，关节周围相关软组织是否良好复位为髁突骨折坚强内固定手术失败的相关因素。
【关键词】 髁突骨折 坚强内固定 面神经损伤 张口受限 失败
【中图分类号】R782 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0141-03
Analysis of the causes of failure in condylar fracture internal fixation
【Abstract】Objective：Analysis of the causes of failure in condylar fracture internal fixation.Methods: Collect the cases from April 2003 to April 2012 .Postoperative examination x-ray and ct，Divide the cases into 3 groups: Intracapsular condylar fracture; Condylar neck fractures; Base of condylar fracture. Result: In the 210 Follow-up cases, Malocclusion 30;Screws loose 57;Titanium plates fracture 0; Zygomatic branch of facial nerves injury 15; Temporal branch of nerves injury15;Limitation of mouth opening and Mandibular deviation 35;Conclusion:Facial nerve injury; Infection; Undue stress concentration;Titanium plate and titanium nail whether or not in the ideal position;Ignore the intermaxillary traction；Periarticular soft tissues reset are Factors related to operations failure
【Key words】Condylar fracture Rigid internal fixation;Facial nerve injury Limitation of mouth opening Failure
下颌骨是颌面部突出部位，范围大，易受创伤，下颌骨骨折中髁突骨折占17.0％－36.3％，在颌面部诸骨骨折中发生率较高[1]。目前，微型钛板坚强内固定术已广泛用于髁突骨折患者的手术治疗，随着这一技术的广泛应用，并发症也随之逐步出现，作者收集近十年内完成的临床病例进行回顾性分析，对髁突骨折坚强内固定治疗失败的原因进行探讨。
1.材料和方法
1.1 研究对象
选择2003年4月～2012年4月完成的髁状突骨折行钛板内固定手术患者，术后随诊时间1年以上者210例，男性124例，女性86例，平均年龄38.6岁。按髁突骨折部位分为3组，髁突基部骨折61，髁突颈部骨折82例，髁突囊内骨折67例，其中囊内骨折按杨池教授分类法分类[2]，分为ABC3种类型。所有病例植入钛板共计406个，固位螺钉1652枚。
1.2 手术方法
所有选择病例均为新鲜骨折，术前无感染，术中行上、下颌颌间牵引钉牵引固定咬合关系，手术行“骨折切开复位+坚固内固定术”，术后颌间弹性牵引[3]，调整并维持咬合关系。术中根据Champy 固位原理[4]按下颌骨应力轨迹进行微型钛板固定位置的选择，术后保持口腔卫生，常规抗炎对症治疗，术后复查X光片及颅颌三维CT重建检查骨折对位情况。
1.3 材料选择
选用美国强生公司生产的品牌为SYNTHES的口腔颌面部微型钛板系列及专用配套器械，钻机采用配套微型钻机。钛板规格有一字型4、6孔，L型4、6孔，T型5、6孔，X型4孔，微型钛板厚度为0.6mm和1.0mm,钛钉长4.0～16.0mm。
1.4 随诊观察指标
分别于术后1周、6个月、1年拍摄数字化曲面断层片，术后1周、6个月行颅颌三维CT重建，结合临床查体判断骨折愈合及钛板、螺钉固位情况，面神经功能情况，有无张口受限及下颌偏斜等并发症。
2.结果（见表）
210例随访病例中，术后咬合关系恢复不良7例，占3.33%；螺钉松动17枚，占1.03%；钛板断裂0例，占0%；面神经损伤17例，占8.09%。，张口受限伴下颌偏斜8例，占3.81%。
注：病例数按骨折部位（杨池教授分类法[2]）计数。
3.讨论
用微型钛板行下颌骨骨折坚固内固定术的失败主要表现为术后感染、咬合关系恢复不良、螺钉松动、钛板断裂、面神经功能损伤，张口受限伴下颌偏斜等，术后感染发生时间多在术后一周内，其它并发症多发生在术后1个月以后，并发症的出现可导致整个治疗的失败。
感染是导致钛板内固定失败的原因之一[3]，210例随访病例中，术后感染11例，占5.24%，发生感染的常见原因为:骨折处软组织内遗留潜在死腔、部分小血管破裂引起局部血肿，局部发迹消毒不彻底，污染术野；骨折处钛板、螺钉固定不稳定，钛板、钛钉与骨之间相互摩擦, 破坏钛植入体表面的氧化层,而在组织内缺氧和炎症导致的酸性环境下, 钛表面难以迅速形成氧化保护层,钛植入体将变成异物,引起感染[4]。笔者临床观察髁突骨折伴有全身或颌面部多发骨折的患者，由于病人体质问题，常常会发生延期手术现象，加上患者术后口腔自洁自理能力差，术后创口护理不专业，发生感染的几率明显加大。
咬合关系不良是髁突骨折术后常见并发症之一，主要可能为过分依赖坚强内固定，而忽视术后短时间的颌间牵引固定制动。尤其是粉碎性髁突骨折，稳定性较差,术后容易出现骨源性或非骨源性咬合关系不良[5]。钛板有一定可塑性，受强大咀嚼肌牵拉可能产生变形移位，因而不可忽视颌间牵引固定。术后短期的颌间牵引对重建良好的咬合关系不可或缺，目前主张术后3天开始牵引，一般持续2-3周[3]。但错误的颌间牵引的适应证选择及开口训练时间控制不当，可以导致继发性不可逆性牙周炎、冠周炎、咀嚼肌挛缩等引起继发性开口受限[6]。
螺钉松动则主要为操作原因[7]，如螺钉距骨折线太近或术中制钉洞、拧螺钉未能与骨面垂直所致。螺钉放置处需有足够的骨皮质支持，打孔时螺孔过大，常导致螺钉松动。通过X线和手术发现，固位螺钉松动多发生在骨折近心端，初始表现为远离断面的螺钉周围骨吸收，最终螺钉松动脱出，松动区疼痛，钛板移位。再者由于髁突位置深在，手术时操作困难，往往不易获得骨断端的解剖复位[8]，加之髁突为下颌骨运动的支点，不可避免造成对内固定钛板钛钉的力学作用，也可能导致螺钉松动或钛板断裂。髁突骨折小钛板张力带固定，实际上是一种弹性固定，此时加用颌间弹性牵引是必要的，既可防止下颌行使功能时张应力传递至螺钉，导致螺钉松动，固位失败，又可使骨折断面附加应力均匀分布，促进骨折断面同步愈合。有研究表明钛板对骨表面血流压迫性阻断[9]是导致螺钉松动率高的原因之一。
髁突在附着肌力及咬合力的作用下，在髁突前缘呈压力带，在髁突后缘为张力集中区[10]，钛板断裂常发生在不适当的应力集中部位。钛金属虽然具有良好的延展性，但若长期处于应力疲劳状态，一旦出现微裂纹，裂纹就会迅速扩展并断裂，因此，术中钛板塑型时不要在同一部位反复弯折以免造成接骨板疲劳术后发生折断，应尽力避免对钛板造成机械损伤，当然，钛板选择不当、强度不足时也易造成钛板折断。
钛板和螺钉的数量和是否固定于理想部位也是影响手术成功与否的关键。应掌握颌骨骨折治疗原则和正确方法，内固定材料、方法及部位要得当，如钛板的大小、形态、孔的疏密、钉的长短、钛板置放位置等不符合治疗原则[10]均可造成复位固定效果差。
面神经损伤[11]:颞支损伤与采用耳屏前切口入路的解剖分离过程中，没有正确掌握解剖层次有关。因此解剖显露出面神经颞支，沿其走行方向仔细游离，是防止颞支损伤的关键。对面神经受损的患者，可给予营养神经药物，如B族维生素，等并辅以理疗，对症处理。
针对术后暂时性面瘫考虑术中机械性牵拉分离等刺激的原因，而术后3-6个月仍未见好转，或仍有面瘫症状，可考虑术中面神经有损伤，误切断或钝性分离乃至电刀灼伤面神经所致，依笔者临床总结所见，面神经颧支损伤几率较颞支低，术后可出现暂时性眼睑闭合不良，3-6月后大多恢复正常，而颞支的损伤比较棘手，术后即使及时给予神经营养药物治疗，6月后仍有较多患者出现额纹皱眉运动明显减弱甚至消失，患侧上睑下垂，影响视力及应激反应等。这就要求术者必须熟悉面神经的走形及体表标志，避免误伤面神经引起不必要的并发症。
张口受限:张口受限经分析发现，患者术后因害怕疼痛等原因未能及时行开口功能锻炼，或开口功能锻炼时间过短。早期的功能锻炼，可以帮助恢复正常的下颌运动，避免因关节软骨[12]的退行性变导致张口受限甚至关节强直。
对于开口受限及下颌偏斜的患者要求术者不能仅从硬组织角度考虑，髁突骨折尤其是囊内骨折[13]，关节周围软组织必然受到机械撞击，关节表面软骨多有不同程度的损伤，这种损伤会引起局部损伤性炎性反应，局部骨质的疼痛及吸收，甚至影响患者的正常发育[14]，患者因疼痛不能张口，加上长时间的制动，会引起关节强直及患侧短小畸形，这种问题在儿童[14]生长发育期影响更明显，近年来随着研究的发展，人们开始重视关节周围软组织的重建及修复，术中关节表面软骨的保存，髁突开闭口位置核磁的扫描提前预知了关节盘的有无破损及有无移位或移位方向等，术中尽可能同期修复关节周围软组织[15]，对于一些粉碎性部分髁突头部也可以早期清理，余留关节间隙采用颞肌筋膜瓣或邻位脂肪瓣插补充填保护完善关节正常功能。
总之，髁突骨折的手术治疗过程中，会有诸多并发症的发生。经分析出现以上并发症可能与手术切口不当、术中钛板放置位置欠佳及术后功能锻炼不足有关。为防止并发症的发生，髁突骨折术手术应注意切口合理设计，术中解剖清晰、操作轻柔、钛板恰当放置，术后加强功能锻炼。
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论文作者:金宝忠 肖进 徐伟
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：术后论文; 螺钉论文; 钛板论文; 面神经论文; 损伤论文; 关节论文; 并发症论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;