厦门市第一医院杏林分院 宋小茶
[摘要] 目的探讨以宫腔镜为主的综合治疗在度宫腔粘连病例中的应用价值。方法回 顾性分析 2012 年 1 月 ―2014 年 12 月该院 64 例宫腔粘连病例以宫腔镜手术治疗的疗 效。结果 64 例宫腔镜术后 36 例恢复正常月经，占56.25%(36/64);21 例月经改善，占 32.81%(21/64);7 例月经无改善或仍闭经，占 10.94%(7/64) 。结论宫腔镜对于宫腔粘 连的治疗是有效的，尤其是轻中度患者。使用宫腔镜联合超声是手术安全成功的保障，宫 腔镜术后宫腔内放置 Foley 导尿管，术后的雌孕激素周期治疗促进子宫内膜修复、宫腔 放置合适的宫内节育器均有利于预防术后宫腔再粘连。
[关键词] 宫腔粘连 ; 宫腔重建 ; 宫腔镜
宫腔粘连在临床上是妇科常见病种之一，近年来，随着人工流产术的逐年增多尤其无 痛人流的增多，宫腔粘连 (Intra-uterineadhesions ， IUA) 的发病率有明显增加的趋势 [1] 。目前，宫腔镜是诊治宫腔粘连的最好的方法，该研究整群选取该院 2014年 1 月 ― 2017年 12 月收治的 64 例宫腔粘连病例进行回顾性分析，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料 该组患者 64 例，年龄 18～42 岁，平均 (28.12±4.31) 岁，闭经患者 18 例，经量 减少 46 例， 62 例 (96.88%) 患者有宫腔操作史，其中稽留流产清宫 18 例，人流术 17 例，中孕引产后清宫 11 例，药流后清宫 6 例，葡萄胎吸宫术 4 例，宫腔镜子宫肌瘤切 除术后 2 例，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后 2 例，诊刮术后 1 例，取环术后 1 例。 47 例 (75.81%) 患者为麻醉后手术 ; 经 B 超及子宫输卵管造影检查提示宫腔粘连 13 例，后经 宫腔镜确诊，其余 51 例直接经宫腔镜检查确诊。
1.2 诊断标准 根据宫腔粘连范围分为轻度、中度和重度。轻度：宫腔粘连范围小于 1/4; 中度：宫 腔粘连范围小于 1/2 但大于 ≥1/4; 重度：宫腔粘连范围大于 1/2[2] 。
1.3 手术方法 手术时间为月经干净后 3～ 7d ，闭经患者，排除生殖道炎症等其他禁忌后手术择期 进行，选择硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，以 5% 葡萄糖液为膨宫介质，宫腔镜检查明确 IUA 的部位、范围与性质，运用微型剪剪断或异物钳等方式进行机械性手术分离，粘连致 密者采用电针分离，尽量恢复至宫腔正常形态，以见两侧宫角与输卵管口为标准，至少暴 露一侧输卵管开口，手术均是在B超的条件下进行，其中 6例是在腹腔镜监视下进行手 术，以防止子宫穿孔。术后置入宫内 “T” 型节育环一枚，或放置 Foley 导尿管，球囊充水 3～ 8mL ，宫气囊持续扩张 5d ，术后第 2 日起给予戊酸雌二醇 3mg， 3 次 /d ，共 21d ，后 10d 加服安宫黄体酮 10mg/d ，共3个月。
1.4 术后随访及疗效评定 术后建议随访 3～12 个月，以了解术后3个月停药后随访月经情况。全部完成术后4个月随访，月经恢复临床疗效评定标准：治愈：月经量达到正常；好转：较术前经量增多，但仍没有达到正常水平；无效：月经与术前相比无明显改善。
1.5 统计方法 该研究所有数据采用 SPSS16.0 统计学软件进行分析和处理，计数资料采用 χ2 检验， 以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
二、结果
2.1 手术结果 在 64 例病例中，轻度粘连有18例，中度粘连29例，重度粘连 17 例。根据宫腔 粘连部位，宫腔粘连37例、单纯内口粘连9例、内口及宫腔粘连 18例，其中合并子宫 黏膜下肌瘤3例，子宫内膜息肉3例，不全子宫纵隔 2例， 64例病例第1次手术均分离到位，其中35例手术在B超监视下进行，6例腹腔镜监视下手术，子宫穿孔2例，予以腹腔镜下缝合术。
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2.2 随访结果64例病例随访4～ 21个月，术后 3个月随诊有36例恢复正常月经，占 56.25% (36/64)；21例月经改善，占32.81%(21/64)；7例月经无改善或仍闭经，占 10.94%(7/64); 其中轻度粘连患者治愈率 94.4%(17/18) ，有效率 100%(18/18) ，中度粘连患者治愈率 55.17%(16/29) ，有效率 93.10%(27/29) ，重度粘连患者治愈率 17.65%(3/17) ，有效率 70.59%(12/17); 轻度组与中度组相比， χ2=1.297 ， P=0.255 ， 中度组与重度组相比，χ2=4.221 ， P=0.040 ，轻度组与重度组相比， χ2=6.176 ， P=0.013 ，轻度组与中度组治疗效果比较差异无统计学意义，轻度组及中度组与重度组 治疗效果比较差异有统计学意义，说明宫腔粘连患者术后临床治疗效果与宫腔粘连严重程度相关。见表 1 。
2.3 术后妊娠
23 例有近期生育要求病例中11例妊娠妊娠率 47.83%（11/23，其中2例流产，另有1例发生异位妊娠 。
三、讨论
3.1 宫腔粘连的病因
宫腔粘连在临床上是妇科常见病种之一，发生率通常为 0.1% ～0.41%[3] ，诱因主要 是炎症或刮宫手术等，据报道 90% 以上的宫腔粘连由刮宫等宫腔操作引起，其次感染也 是重要因素之一 [4] 。近年来，随着人工流产术，尤其无痛人流的的逐年增多， IUA 的发 病率有明显增加的趋势。不适宜的或反复的宫腔手术操作对子宫内膜基底层造成损伤，导 致肌层组织裸露而引起粘连，造成宫腔变形和子宫内膜生理功能的损害 [5] ，该组资料中 62 例 (96.88%) 患者有宫腔操作史， 47 例 (75.81%) 患者为麻醉后手术，说明宫腔操作， 尤其是麻醉后手术是宫腔粘连的主要病因。
3.2 宫腔粘连的诊治 既往对宫腔粘连的诊断方式主要是依据病史和输卵管子宫碘油造影等。但输卵管子宫 碘油造影仅能判断宫腔封闭的程度，不能提示粘连的坚韧度和粘连类型。传统治疗方式为 探针及扩张棒盲目分离，治疗效果不理想，复发率高，对于致密粘连患者更是没有有效治 疗方法，随着我国微创技术的日益完善，宫腔镜检查和宫腔镜下粘连切开也成为了成熟的治疗方法 。宫腔镜手术，不但可以明确粘连的部位、范围、性质和程度，同时能够准 确、彻底的完全分离粘连部分，有效地保护子宫内膜不受损害，维持宫腔的正常形态，增 加患者怀孕机会。而且宫腔镜在诊治宫腔粘连的同时，还可以发现宫腔异常病变并给予及 时的治疗，如子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉等，该研究 64 例病例均明确诊断了宫腔粘 连的性质及粘连范围，并通过 1 次手术均分离到位，达到了较为满意的手术效果。
3.3 预防术后再次粘连 大量资料显示，术后宫腔可能会产生新的粘连，如何防止新的粘连的形成并促进内膜 的覆盖是国内外学者的研究重点。为防止术后宫腔再次粘连，术中放置宫内节育器或 采取宫腔内持续放置充水球囊，有利于子宫内膜的修复，在手术后进行大剂量雌 - 孕激素 人工周期，有利于内膜修复和增生，预防粘连的再形成 。采取了术中放置 “T” 型宫内节育器，利用机械屏障的作用将有创面的子宫壁分离开，铜离子还可以刺激子宫内膜释放 各种前列腺素和酶；或采取宫腔内持续放置充水球囊，可将子宫腔充分分离，又能起到压 迫止血的作用，同时还可引流宫腔内的液体出来，从而减少粘连再形成，术后给予戊酸雌二醇 3mg，3次 /d ，共21d，后10d 加服安宫黄体酮 10mg/d ，共3个月的方法 ; 通过上述方法，36例恢复正常月经，治愈率56.25%(36/64);21例月经改善，占32.81%(21/64)；总有效率89.16% ，达到较好的治疗效果，其中轻度粘连患者治愈率94.4%（17/18），有效率 100（18/18 ），中度粘连患者治愈率55.17% （16/29），有效率93.10% （27/29），重粘连患者治愈率 17.65%（3/17），有效率70.59%（12/17），有效率随粘连严重程度逐渐下降 ，轻度组及中度组与重度组治疗效果比较差异均有统计学意义。 由于是回顾性分析，而且病人随诊条件、重视程度及依从性差异，此组资料术后未能复查宫腔镜了解术后宫腔形态并给出更加有说服力的数据是非常遗憾的；刘玉环等[9]均在手术后再次进行宫腔镜手术复查，了解宫腔形态，判断手术后患者治疗效果，更为直观、有效
值得推广。
[1] 林金芳，冯缵冲，丁爱华 . 实用妇科内镜学 [M]. 上海：复旦大学出版社， 2009 ： 132-134.
[2] 夏恩兰 . 妇科内镜学 [M]. 北京：人民卫生出版社， 2001 ： 169.
[3] 马慧芬，曾淑华，张锦秀 . 宫腔镜在宫腔粘连诊治中的应用观察 [J]. 中国妇幼保健 杂志， 2013 ， 28(5) ： 895-896.
论文作者:宋小茶
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第7期
论文发表时间:2017/10/19
标签：宫腔论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 月经论文; 宫腔镜论文; 子宫论文; 《中国医学人文》2017年第7期论文;