（宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院 宁夏 银川 750021）
【中图分类号】R246.9 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）32-0323-01
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是中老年人的常见病和多发病。主要表现为关节疼痛、肿胀、僵硬及功能障碍，严重者导致关节畸形，活动受限[1]。虽然国内外就KOA治疗方法进行大量研究，但是关节软骨再生能力有限，导致久治难愈，容易复发，成为骨伤科临床治疗的难题之一[2]。陈卫川主任为全国名中医，国家级非物质文化遗产代表性项目传承人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，宁夏回族自治区名中医。从医六十余载，勤求古训，精研医理，博采众方，学验俱丰，德高望重，用药平稳，善治多种疑难杂症，对脑病、脾胃病、风湿骨病积累了丰富的治疗经验。笔者有幸侍诊，现将陈老对膝关节骨性关节炎的辩证和用药特点介绍如下。
1.本虚表实、辨证求因
KOA患者多发中老年人，肝主筋，肾主骨，《内经》指出人到七八而肝气衰，筋不能动，天癸竭而肾脏衰，形体皆极。膝为筋之府，膝关节“屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。“诸筋者皆属于节”，肝肾不足，筋骨失养，“宗筋主束骨而利机关”功能减弱，所以“筋骨懈惰，身体重，步态不正”。五脏皆衰，外邪易侵，“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《张氏医通》也指明：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风、寒、湿气袭之”。《济生方·痹》阐明病因：“皆因体虚，腠理不固，受风寒湿气而成痹也”。陈老认为本病多与年老体衰、外伤劳损及感受寒湿有关。肝肾亏虚、筋骨失养为其发病基础，风寒湿邪及外损是其外因，痰瘀互阻是其病理表现。治当辩证求因，标本兼治。在本病中，健脾和胃，补益肝肾，祛风除湿，化痰通络，宣痹止痛。针对病因，辨证施治，标本兼治。善于以独活寄生汤为基础方，加减调治以祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血。
2.调理五脏，顾护脾胃。
陈老认为，退行性膝骨性关节炎的发病的关键是骨关节的退行性改变。不仅是肝肾亏虚发病，五脏功能的衰退等皆是其原因。一是随衰老五脏皆会衰退，二是肝肾亏虚髓枯筋痿的膝骨痹病会伤及五脏，三是治疗不当损伤脏腑。所以治疗既要标本兼治，改善症状，又要调理脏腑，脏腑功能得当，药物升降沉浮，才能各有所使。再者，膝痹病治疗，多用发汗、祛风除湿之品。血汗同源，汗为心之液。发汗之品大多耗气伤阴。唯有五脏殷实，气机调畅，才能逐邪外出。其次，肾为先天之本，脾胃为后天之本。先天之本不能改变，后天之本更当养护。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病》载：脾病，体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹[3]。陈老治病，尤其注重顾护脾胃。治疗膝痹病，首健脾胃，认为从发病看，首先，脾胃虚弱导致营卫失调而使之外邪侵入。《中藏经》指出痹者为风寒湿暑之气中于脏腑。其次脾胃虚弱会使营阴乏源，气血生化不足，筋骨失养，不荣则痛，成为痹症。土爰稼穑载四行，肝肾功能得以滋补，主骨生髓、舒经活络得以改善。第三脾胃亏虚会导致痰瘀互结。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆《类证治裁·痹症论治》指出：“久痹不愈，必有湿痰败血瘀滞经络”。脾为生痰之源。脾虚生痰，痰瘀阻络。只有脾胃运化充足，运化水湿防止留湿生痰。再者，治疗痹症药物，多祛风活血通络之品，长多辛燥，久服伤脾胃，故当首先顾护脾胃。脾胃虚弱，胃不受纳，脾不运化，药食难进，治疗无望。既要注重调理脾胃，还要在遣方用药中防止损伤脾胃。多以六君子汤为主方，攻补兼施，各药之间，调护精当。
3.三期辩证，防治结合
陈老在本病的治疗中，坚持三期辩证、防治结合的思想。人体衰退、过用误用、外邪侵袭兼是其主要原因，预防即可减缓本病的发生，预防也是最好的治疗。夫病已成而后药之，犹如渴而穿井，斗而铸锥。正气存内，邪不可干。未病先防，既病防变。日常劳作，切不可以妄为常。避免膝关节的过用误用，关节扭伤、汗出当风等错误的使用方法，避免不正确的锻炼方法和一味祛风除湿活血化瘀等辛辣骏烈之品耗气伤津，当“食饮有节，起居有常，不妄作劳，形与神俱”。并重视精神调养，科学功能锻炼，关节局部保暖，使气血调畅，阴阳调和，正气充足。治疗早期正气强，可以祛风除湿通络止痛为主，以小活络丸为主方；中期邪正相争，耗伤气血，当调补五脏，补益气血，攻补兼施；后期久病入络、久病脏亏、久治伤阴血，当以调理脏腑，益气养阴为主，固本为主从长计议，现固本安身，后驱邪除病。
4.温肾通阳，巧用引经
《素问.痹论》中提到“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”。提出痹病久治不愈，多兼肾虚。《临证指南医案·诸痛》指出老年腰膝久痛多为肾虚。朱丹溪认为痰和瘀均为阴邪，互为因果，相兼致病，停滞脏腑经络，不通则痛。《类证治裁·痹证论治》“痹久不愈，必有湿痰败血瘀滞经络”。陈师认为，痹证的关键病机是“不通则痛”。治疗痹证除散寒通络,祛风除湿外，还当佐以温肾壮阳之品，所谓热则流通,寒则凝寒，痛则不通，通则不痛。肾阳有温养腑脏的作用，为人体阳气的根本。一份阳气，方有一份生机。本病大都年高肾虚，久病必虚。顽痹五脏俱虚，本虚标实。孤阳不生，独阴不长。肾主骨生髓，治疗当用温通肾阳之药，缓缓温补，且不可峻补肾阳。痹症大多外兼寒湿，寒则凝滞，寒者热之。故温通肾阳，不仅可以温阳固肾治本，还可以温通止痛，通达四肢。故用桂枝、鸡血藤、鹿角霜之类。为加强疗效，陈师爱用用牛膝、独活、木瓜、桑寄生等引药下行治疗膝痹痛；如兼两膝关节肿胀，有积液者，可用车前子、薏苡仁、土茯苓、萆薢、木瓜等利水渗湿；兼有指趾等小关节疼痛加威灵仙、丝瓜络、松节等通络止痛。而且注重食疗和外敷，综合应用如天麻木耳金针菜等食疗和外敷等，药效便捷。
陈师认为膝痹病肝肾不足为本，外邪侵袭为因，痰瘀阻络为标。治疗当调补肝肾，化痰通络，并顾护脾胃，温补肾阳，善用藤枝等温通之品，巧用引经药增加疗效，三期辩证，防治结合。陈师治疗膝痹病，主张“治风先治血，血行风自灭；治湿先健脾，脾健湿自除”，构思精妙，多方兼顾，匠心独运，临床疗效显著，需要不断的挖掘整理。
【参考文献】
[1]赵舟益,段戡.从补肾蠲痹通络法论治中老年膝骨关节炎后期并骨质疏松症[J].2017（29）：23-25.
[2]吴一梦,高书图,刘又文,等.综合疗法治疗膝骨关节炎43例疗效观察[J].风湿病与关节炎,2014,3（11）：36-38..
[3]金·李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005,64.
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论文作者:徐创龙,陈卫川（指导）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年32期
论文发表时间:2018/12/11
标签：脾胃论文; 脏腑论文; 痹症论文; 肝肾论文; 膝关节论文; 关节炎论文; 关节论文; 《医药前沿》2018年32期论文;