江阴市中医院 江苏江阴 214400
【摘要】随着我国外科手术的不断发展和变革，关于外科手术后肠内营养的研究也在逐步深入，对其机制和相关技术有了全新的认识，纠正了过去对不常规肠内营养的认识。本文从其时机和路径选择等两个方面出发，对外科手术后肠内营养展开了综述。
【关键词】外科手术；肠内营养；时机；路径
【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-309-01
营养支持是一种重要的医学技术，在外科手术中应用有助于改善患者的营养状况，对于改善其身体机能，增强体制，促进预后等具有非常重要的作用。肠内营养是营养支持的重要方式，就是将营养素或者营养物质经由胃肠道提供给患者的一种方式。和肠外营养比较，肠内营养的最大优势就是操作便利，吸收利用率高，具有较强的生理优势，而且价格比较便宜，所以是外科手术后，给予营养支持的首选方法。为了确保肠内营养支持在外科手术后应用的优势，本文对其给药时机和给药路径进行了具体讨论。
1 外科手术后肠内营养的给药时机
腹部外科手术之后，尤其是胃肠道手术后，究竟何时开始给予肠内营养支持治疗，学术界并未形成统一意见，存在较大争议，主要分歧体现在如下几方面：
1.1 传统观念
从这一角度出发，部分研究者认为，对于外科手术后需要营养支持的患者，只要生命体征基本正常，水电解质和酸碱度平衡，不存在循环异常症状，术后24h即可予以营养支持治疗，但是此时应以肠外营养为主。待患者的胃肠功能恢复之后，方可实施肠内营养治疗，尤其是胃肠道手术患者。
如果患者不是胃肠道手术，或者进行了空肠造口管手术，在术后24h也可以给予肠内营养，但是需要对患者的反应进行密切观察，如果出现明显腹胀，则应马上停止，直至胃肠功能恢复。对于存在水电解质紊乱、酸碱度失衡以及循环不稳定的患者而言，首先应该分析导致该现象发生的主要原因，并采取相应的处理措施，无需马上给予营养支持。
1.2 现代营养观念
部分研究者从现代营养观念考虑，认为早期肠内营养在外科手术患者的康复中具有重要作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆现代胃肠动力学的研究——胃肠移行性运动复合波，是该观念的主要理论支持，也是术后胃肠动力恢复的主要标志。在腹部手术后30~40分钟内，即可检测到胃肠移行性运动复合波。在这一理论的支持下，他们认为早期肠内营养具有可行性，还能促进肠动力的迅速恢复。同时，开展早期肠内营养支持，还能够有效避免术后急性期分解类和合成类激素的失衡，有助于保持完整的肠道功能，减少内源性感染的发生。
有国外学者对早期肠内营养的有效性和安全性进行了研究，结果显示，外科手术后，患者接受早期肠内营养支持后，应激性溃疡等并发症的发生率明显下降，而且吸入性肺炎的发生风险则无明显变化。
由此可知，临床医学界开始重新对围术期肠内营养策略进行了评估，甚至还有研究者认为，只要肠道能用就可以实施。
1.3 循证医学角度
2006年，ESPEN（欧洲肠外肠内营养学会）发表文件指出，胆道、结肠、直肠等手术患者，行术后胃肠减压和禁食等措施并不具有显著的治疗，也不会降低吻合口瘘等并发症的发生风险，反而会增加患者术后感染的发生率，延长住院时间。所以，此类手术患者，尤其是腹腔镜手术患者，术后24~48h即可以给予肠内营养。
但是从循证医学的角度来看，关于近端胃肠道手术后，例如部分食道切除、局部胃切除等，早期进行肠内营养的支持力度不足。同时，很多研究表明，术后经空肠造口或经吻合口以远的营养管给予肠内营养具有可行性，而且对于患者会产生较大的积极作用。
2 外科手术后肠内营养的路径选择
2.1 经口饮食
当患者肛门排气之后，很多医生会习惯性地拔除胃管，叮嘱患者经口部进食。虽然经口饮食的方法非常简便，而且符合人体的生理过程，但是只能用于意识清醒，且吞咽功能和消化功能正常的患者中，适用范围有限，并不适合外科手术患者，尤其是术后早期患者。另外，凭借术后患者的基本状态，进口饮食所获取的营养并不能满足机体功能恢复对营养的需求。
2.2 鼻胃管和鼻肠管喂养
近几年来，我国的老龄化日益显著，老年患者的数量不断增加，应该更多的从防治术后并发症的角度出发，选择合适的营养管给予营养支持，直到他们恢复正常饮食的方式可行。可以优先考虑鼻胃管和鼻肠管，因为它们对患者造成的创伤较小。
2.2.1 鼻胃管喂养 该喂养方式的的主要优点在于，放置的方法和操作比较简单，腹部手术常规放置胃管即可，早期能够减轻胃肠道压力，等到需要给予肠内营养时，直接将营养制剂灌注到胃管中即可。同时，胃的容量较大，对营养液的渗透压也不具备较高的敏感性，所以特别适用于灌注要素饮食、匀浆饮食的患者。但是对于术后出现胃动力障碍以及胃肠吻合口瘘患者而言，并不宜采用这种喂养方式。另外，在老年人、意识不清醒以及返流患者中也应该慎用，否则很容易导致返流和误吸等问题。
2.2.2 鼻肠管喂养 上述鼻胃管禁忌症患者可以采用鼻肠管喂养的方式，将营养管置入十二指肠或者近端空肠中。对于术后行早期肠内营养的患者，可以在手术前或者手术中，完成鼻肠管的安装。假如患者的插管比较顺利，可以在手术前，将鼻肠管和胃管绑在一起，经鼻插入，还可以通过手术，将前者送入空肠近端。如果插管难度较大，可在术前先插入胃管，手术中在胃管末端绑上丝线后抽出，将胃管与鼻肠管捆绑后经丝线牵引送入。一旦术后鼻肠管移位常可重新插入，最简单的方法是经鼻盲视下置管，但成功率低。用螺旋鼻肠管置管的成功率虽有所提高，但此法得以实施的前提是上消化道必须有正常的解剖结构和功能。
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论文作者:黄烨
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/24
标签：营养论文; 患者论文; 术后论文; 肠管论文; 手术后论文; 外科论文; 手术论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第6期论文;