黄春1 申燕华2
昆明市第二人民医院老年病科 云南昆明 650204
【摘 要】当前，冠心病（coronary artery heart disease，简称为CHD）已经成为了威胁人们生命健康的重要原因之一。WHO（世界卫生组织）曾预测，心血管类疾病将于2020年发展成为全球第一死因。其中，猝死、心肌梗死等恶性的心血管事件可增加冠心病的临床风险。冠心病的独立高危因素是血脂水平发生异常，对其进行干预，并强化降脂、调节脂质水平已作为预防和治疗心血管疾病的重要基础措施。本文就冠心病高危患者强化降脂、调脂的临床治疗措施进行如下综述。
【关键词】强化降脂；调脂；冠心病
前言
近年来，随着患冠心病人数的增多，引起了越来愈多人的关注。WHO将冠心病划分为猝死、心肌梗死、无症状心肌缺血、缺血性心力衰竭、心绞痛五种类型；而在临床上，冠心病主要分为两种，即稳定型冠心病及急性冠状动脉综合征[1]。冠心病具有高居不下的死亡率、病死率，因此控制病情发展，改善预后等已成为了医学研究领域重要的课题。对于CHD高危患者而言，重视对血脂异常的关注，强化降脂、调脂等措施的应用，并选择正确而适合患者的药物，才能有效抑制病情的发展。
1.关于冠心病高危因素的分析
CHD主要是指患者脂质代谢出现异常，促使血液中的脂质发生沉着，并长时间附着、堆积于动脉内膜处，逐渐形成白色的斑块，从而发展成为动脉粥样硬化病变。血脂异常、肥胖、高血糖、高血压等均会诱发冠心病。其中，患者机体内总胆固醇、三酰甘油异常升高，而高密度脂蛋白胆固醇异常降低，便会导致血脂异常[2]；引发血脂异常的原因大部分和患者生活的习惯及方式有密切的关系，如患者在生活中经常食用含有高热量、高胆固醇与高脂肪等的食物，并且经常吸烟、喝酒，缺少体力活动等均有可能导致血脂发生异常。同时，家族史、年龄、性别等也会导致冠心病。研究证实，冠心病好发于年龄较大的女性人群，且常在体力活动突然增加、情绪异常激动时发作，主要的症状包括憋闷感、疼痛、绞痛（发作性）、压榨痛等。
2.关于强化降脂措施的分析
2.1他汀类药物强化降脂
2.1.1药物的选择
临床认为，要想实现强化降脂的目标，治疗时，需要增加他汀类药物的剂量，但是强化降脂，并不是单纯通过增加药物使用的剂量就可以了，还涉及到他汀药物类型的选择。当前，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀均是公认的纠正血脂异常的最佳降脂类西药，此外还包括了贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂（选择性）等[3]。其中，在调脂方面，前蛋白转化酶枯草溶菌素9单克隆抗体可起到降低患者低密度脂蛋白胆固醇的作用，而贝特类及烟酸类药物也能有效调节患者的脂质水平；并且上述三类药物分别与他汀类的药物联合使用，降脂效果更为显著。
研究证实，当阿托伐他汀的剂量为80mg/d时，能有效促使患者的LDL-C水平降低到62～70mg/dL左右，并能在减少冠心病终点事件发生的基础上延缓血管内粥样硬化斑块的发展，且对于合并高血压和糖尿病等疾病的高危人群均可受益。除此之外，对于需要实施介入治疗的患者，于术前7日给予40mg/d的阿托伐他汀，或者在术前的24小时之内指导患者使用90mg（可根据患者的耐受调整剂量）的阿托伐他汀，可有效减少不良心血管事件及介入术后对心肌功能的损伤，且30天内便可获益。
而当瑞舒伐他汀的剂量为20mg/d时，其改善LDL-C水平的效果和上述大剂量使用阿托伐他汀的效果相当。且在强化降脂的达标率方面，两者也是存在一定差距的。FaeEgemall等研究人员认为，在对比10mg/d的阿托伐他汀和10mg/d的瑞舒伐他汀所取得的疗效时，结果显示，用药治疗后的第六周，两种药物的降脂达标率逐渐出现了差异，且瑞舒伐他汀的降脂效果更优。NichoUs等研究人员也开展了同类实验，并给予血管超声检查，结果发现，在改善动脉粥样硬化斑块情况方面，40mg/d的瑞舒伐他汀与80mg/d的阿托伐他汀相比，后者的降低效果和幅度相对更低，而瑞舒伐他汀TAV（总斑块体积）消退的效果更为显著[4]。
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此外，在效价比方面，瑞舒伐他汀的独特优势也逐渐受到了医护人员及患者的高度关注。根据欧美国家对于CHD高危患者他汀类药物使用的评估资料表明，10mg/d瑞舒伐他汀的效价比均明显比20至40mg/d的普伐他汀、20至40mg/d的辛伐他汀、10至20mg/d的阿托伐他汀高，尤其是在高危患者治疗方面的应用最为显著。
2.2贝特类药物
贝特类药物（如吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特等）具有吸收好，起效快等特点，且在患者口服后的2小时内，其药物浓度可到达最大峰值。同时，该类药物不仅能促进脂蛋白酯酶活性的增加，加快脂蛋白的分解速度，调节三酰甘油的水平，还能对脂蛋白（肝脏）的合成起到抑制的作用，从而达到降脂的目的。有相关研究表明，贝特类药除了能纠正患者血脂的异常外，还能有效抑制动脉粥样的硬化，并阻止血液的凝固，从而促进血栓的溶解，并最大限度地降低硬化性炎症的发生。
2.3烟酸类药物
烟酸类药物主要指的是Ｂ族维生素，在冠心病的临床治疗中可起到显著降脂疗效。同时，烟酸类药物在CHD的临床降脂治疗中，可有效调节HDL-C水平，并且其调节效果和他汀类药相比，前者的优势更大，效果更佳。需要强调的是，对于CHD高危患者而言，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）也是CHD较为危险的因素，因此，在调脂治疗治疗的过程中，还需重视对高密度脂蛋白胆固醇的干预[5]。研究显示，CHD和HDL-C之间的就关系为负相关，当后者增加0.02mmol/L时，就会相应增加心血管不良事件的发生风险，从而增加该疾病的患病率及死亡率。因此，密切观察高密度脂蛋白胆固醇的情况，并针对其异常变化采取针对性的干预措施至关重要。
2.4胆固醇吸收抑制剂（选择性）
胆固醇吸收抑制剂（选择性）的药物主要依折麦布，该药物属于处方药物，又称为益适纯，耐受性、安全性均较好，可与食物同时服用或空腹服用。依折麦布还可对小肠胆固醇转运蛋白起到选择性的抑制作用，并能降低肠道对胆固醇的吸收，从而改善降胆固醇的水平及肝脏组织胆固醇的储量。在CHD的临床降脂、调脂治疗中，联合使用他汀类药物和依折麦布的效果显著优于单纯大剂量他汀类药物的使用效果。同时，临床研究显示，采用依折麦布（10mg）和阿托伐他汀（10mg）进行联合治疗，能有效促进LDL水平的降低，且降低的幅度和使用大剂量的阿托伐他汀（80mg）的效果相当。另外，联合使用依折麦布和他汀类药物进行治疗，还能有效减小患者颈动脉的内膜厚度，减少动脉粥样的硬化等，对患者的预后有重要的临床意义。
结语
总而言之，冠心病不仅影响着人类的健康，还威胁着患者的生命安全，因此，尽早采取有效的治疗手段具有重要的临床意义。对于CHD高危患者而言，当出现血脂异常时，无论是联合使用他汀药物和其他药物或是单纯大剂量使用他汀类药物，都必须在控制HDL-C水平的基础上进行。同时，在治疗CHD时，均应以减少心血管安全风险为主，以控制病情的进展。
参考文献：
[1]苏文坚. 调脂治疗在冠心病预防中的研究进展[J]. 中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（16）：15-16.
[2]丁晓隽，韩凌，陈立伟，等. 在治疗冠心病中强化降脂的应用价值[J]. 继续医学教育，2016，30（09）：108-110.
[3]范晓莹. 不同剂量阿托伐他汀对老年冠心病患者降脂达标率的改善情况[J]. 国际医药卫生导报，2016，22（20）：3130-3132.
[4]史广伟. 瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对老年冠心病患者降脂的疗效对比[J]. 医学理论与实践，2016，29（06）：737-738.
[5]韩晓文，陈凡，梁栋，等. 临床药师参与1例2型糖尿病合并冠心病患者降脂方案的调整[J]. 药学与临床研究，2017，25（02）：160-162.
论文作者:黄春1,申燕华2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期
论文发表时间:2018/7/5
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