宋剑琼
四川省双流县第一人民医院，四川双流 610200
摘要：目的：探讨股骨近端骨折折术后严重异位骨化患者的治疗方法及护理体会。方法：在术前均接受放疗前干预性心理支持，术后密切观察切口情况及有无神经损伤情况，并在术后即刻开始指导患者在无痛状况下进行功能锻炼。结果：术后随访5例患者，髋关节活动范围由术前的平均60°恢复到术后的110°。结论：通过合理的术前准备、手术操作及术后功能锻炼的指导，异位骨化患者可以得到满意的治疗。
关键词：股骨近端骨折；异位骨化；手术切除；护理
Abstract：Objective To study the treatment methods and nursing experience of HO of proximal femoral fractures.MethodsThe preoperative nursing care included psychological intervention on radiation therapy before operation，close observation of operative incision and nerve injuries after the operation，and proper instruction of joint exercise fromthe second day after operation．Resultsthe patients' total range of movement increased from 60°in average before operation to 110°. Conclusion Though reasonable preoperative preparation and functional exercise the heterotrophic ossification patients can be cured.
Key words：proximal femoral fractures；HO；Surgical Resection；Nursing Care
异位骨化（heterotrophic ossification，HO）是关节发生创伤后一个非常棘手的并发症，尤其以髋关节为重。据统计，约有1O％的HO体积较大，可以导致严重的关节活动障碍或者关节僵直[1]。我院曾收治股骨近端骨折折术后严重异位骨化患者5例，治疗与功能康复护理结果满意，随访患者均无异位骨化复发。现将护理体会报告如下：
资料与方法
1 临床资料
2010年1月至2014年12月，共收治4例股骨近端骨折术后严重异位骨化患者，均为男性，平均年龄53岁，X线片显示髋关节形成骨桥，骨性强直。股骨近端骨折手术后平均10个月。关节活动范围：2例患者髋关节活动范围为60°（屈40°，伸10°），余2例分别为70°、50°。其中2例患者表现为髋关节活动时伴随明显的关节弹性。所有患者均强烈要求改善髋关节活动范围。
2 治疗方法
2．1 预防性局部放疗与药物治疗相联合
本组患者均在四川大学华西医院进行术前放射治疗。术前4h单剂量8Gy照射来抑制位骨化的形成，照射部位为同侧髋关节。术后第1天开始口服吲哚美辛，每次25mg，每日3次。
2．2 手术治疗简介
所有患者均取髋关节内外侧手术入路，患者取侧卧位，整个患肢完全消毒，足部用无菌单包裹置于手术台上，切开皮肤皮下后发现所有患者的髋关节外侧肌肉均萎缩，钝性分离髋部外侧肌群后，暴露出异位骨化骨块，几乎所有的髋关节周围肌肉均被异位骨化骨所替代，仔细解剖，经逐层凿除异位骨化，术中要判断正常的骨性组织，以避免损伤正常的骨性结构，异位的骨化应该尽可能去除，要特别注意梨状肌附近的骨化块，关节要囊彻底松解，术中检查髋关节屈伸收展及内外旋转情况。
3 护理
3．1 术前护理
3．1．1 放射治疗（RT）前心理支持
建立良好的护患关系。本组患者年龄处于中年，护理人员要关心、体贴、鼓励、指导患者，积极向患者家属了解患者的心理状态、性格行为、生活习惯，多与患者沟通。良好的护患关系具有支持和加强患者的防御功能及促进康复的作用。
20世纪80年代人们成功地应用RT对全髋关节置换术后患者并发的HO进行了预防[2]，应用RT来预防术后HO的发生已获得了成功经验。其机理是通过改变快速分化细胞DNA的结构，阻止多能间充质细胞向成骨细胞的分化。本组患者家属因对RT的认知较少，对此方法持有怀疑、恐惧的态度，缺乏治疗信心，认为RT有很大的不良反应，产生顾虑和担心。针对此现象，我们加强疾病知识宣教，让患者充分认识RT是预防HO复发的最有效方法，并告知患者以往文献中无一例因放射治疗预防HO而发生恶性肿瘤，无急性和晚期不良反应，不影响切口的正常愈合，以树立患者的信心。
3．1．2 术前预防感染
手术切除HO的主要并发症之一是感染。我们遵医嘱根据药物敏感试验结果选择抗生素，并于术前30 min为本组患者静脉输入。本组患者术后均未发生感染。
3．2 术后护理
3．2．1局部观察
术后患者仰卧位，观察局部是否有红、肿、热、痛的急性炎症表现，若切口肿胀明显且伴有高热，应及时报告医生。严密观察切口渗、肢体远端血运、局部皮肤温度、足踝活动情况，如皮肤温度低、苍白、发绀等，应立即报告医生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆观察并评估患者的疼痛程度，适时予以镇痛。休息时保持患肢于伸直位，防止屈曲挛缩。定时巡视病房，发现问题及时处理。
3．2．2生命体征的监测
患者返回病房后，我们及时向主管医生及麻醉医师了解患者术中情况，观察意识变化，术后持续心电监护，每30min监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并详细记录直至平稳，加强病房巡视。
3．2．3 髋关节活动度的观察
本组术后均将患肢采取中立位，由于在手术显露和去除骨化过程中有切除稳定髋关节周围韧带的可能，会导致术后髋关节脱位可能，因此术后重点观察有无髋关节不稳的表现。本组患者在术前均无髋关节失稳表现，其中1例患者术后出现髋关节不稳感觉，我们给予髋部支具治疗，避免出现髋关节脱位。经过3周的保护，术后不稳感觉消失。
3．2．4 加强临床用药效果的观察与评估
非甾体类抗炎药（NSAIDs）是目前公认的预防关节折术后异位骨化形成的最有效的药物。临床常用的是吲哚美辛[3]，其作用机制为通过抑制环氧化酶，阻止前列腺素的合成，从而改变触发骨质重建的局部炎症反应，并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化。推荐采用消炎痛50mg 2 次/ d 共7d 天预防术后HO 发生。非甾体抗炎药的不良反应主要是消化性溃疡。患者服药期间观察用药反应，告知患者此药应在饭后服用或与食物同服，如有胃肠道不适时及时到医院就诊，必要时加用胃肠道保护剂。本组有1例患者出现胃肠轻度不适，其余均无不良反应发生。
3．2．5系统性康复训练
我们将髋关节术后的康复训练分为4个阶段：1.急性肿胀期（损伤/手术后2周）这个阶段最重要的是控制肿胀、减轻炎症反应。我们给予局部冷敷，抬高患肢等处理；2.炎症期（损伤/术后2-6周）这个阶段的主要特征是出现大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织。这种增生比较活跃同时瘢痕组织也具有很好的延展性，我们要好好利用这个阶段瘢痕的延展性，进行干预以获得可能的最大关节活动度，治疗的重点是外展肌群的训练，维持髋关节的稳定性，并配合动态/静态进展支具。具体办法如下：侧抬腿练习，侧卧在床上或者站立位均可以。抬腿时，脚踝和脚尖向上勾起，让后将下肢向外侧抬起45度，坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。每日上午10-20次，下午10-20次。一般训练6周会有明显的疼痛缓解，行走跛行也可以改善。开始时如果外展肌力很差的话，只能先站立训练，侧方抬腿，待训练一段时间，肌力增强后，可以再逐渐进行侧卧位的练习。另外，很多患者开始训练后，会出现髋部肌肉酸痛，酸胀的情况，一般可以在第二天减少训练，休息几天待酸痛症状缓解后，再逐步恢复正常的练习，这些都属于正常的情况。3.纤维化期（损伤/术后6-12周）这个阶段，瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组，因此这个阶段也是康复治疗的有效期。这个阶段支具的应用可以适度增加强度，因为骨折已经愈合。依然强调长时间规律的佩戴支具以获得对软组织的最大量的牵伸。
4结果
术后患者全部得到随访，其中1例患者层出现髋关节不稳的感觉，经过及时的固定及支持疗法，3个月后得到缓解。2例患者的髋关节弹响感消失。所有患者的髋关节活动范围由术前的平均60°恢复到术后的110°，对治疗和护理均感满意。
5讨论
异位骨化是指在正常情况下没有骨组织的组织内的骨形成，一般发生在关节周围。与代谢性疾病，如高钙血症，营养不良所致的钙化不同，它形成的是成熟的板层状新生骨。组织学上，异位骨化与骨痂形成并无区别，早期表现为大量纤维母细胞的增殖，成熟后与周围软组织分界清楚，呈现典型的分层现象[4]。异位骨化的具体发病机制目前依旧不得而知，较为靠谱的一种假设是多功能干细胞分化为成骨细胞。进行性肌肉骨化症患者体内BMP-4水平升高，另有动物实验表明抑制BMP-4产生有减少异位骨化的作用[5]。
根据成因可分为获得性及原发性两大类型。其中临床常见的为获得性HO，包括：创伤后骨化性肌炎，可以源于任何形式的肌肉骨骼系统的损伤，如较常见的骨折、脱位、人工关节置换术、肌肉或软组织挫伤等；HO在康复临床中不算常见，但由于尚没有特效的治疗方法，一旦出现，处理起来可以说十分棘手。
关于治疗：当影像学检查发现异位骨化且出现临床症状后，治疗方式仅限于手术。关于手术时机目前尚无定论，手术过早可能导致过高的复发率。而在影像学上表现为成熟异位骨化可能需要几个月时间，期间导致患者关节肿胀、活动受限。尽管骨科医生认为应在异位骨化达到临床及影像学成熟后进行，但是无文献证明延迟手术有助于降低复发率。
尽管异位骨化手术时机未达成一致，但是术前应进行充分的影像学检查。术前应进行Judet斜位、增强CT剂三维重建以明确异位骨化的具体部位、周围神经血管结构等。应采取准确、无创伤手术技术以免破坏组织层面，避免炎症反应，从而避免再发。正确的围手术期护理，对于恢复关节功能和预防术后并发症有重要的作用。在对本组患者的护理中，我们进行了良好的医护、护患的沟通，从心理护理着手，使患者从对疾病治疗、用药知识缺乏、恐惧手术到安心地接受手术。通过加强术后观察，落实疼痛管理及功能锻炼指导，患者康复出院。
参考文献：
[1]Garland DE、A clinical perspective on common forms of acquired heterotopic ossification J1． Clinical Orthopeadics，1991．263：13—29．
[2]孙保锦，申文江．异位骨化的放射治疗[J]．中华放射肿瘤学杂志，2001，2（10）：134-136．
[3]Kolbl O，Knelles D，et al. Preoperative inadiation vercaus the use ofnonsteroidal anti-inflammatory drugs for prevention of heterotopic ossification following total hip replacement：the results of a randomizaed trial J . Int J Radiat Oncol Biol，1998，42（2）：397～401.
[4]Balboni TA，Gobezie R，Mamon HJ．Heterotrophic ossification：Pathophysiology，clinical features，and the role of radiotherapy for prophylaxis [J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65（5）：1289-1299．
[5]Mohanty SS，Rao NN，Dash KK，Nashikkar PS.Postencephalitic bilateral heterotopic ossification of the hip in a pediatric patient[J].Journal of pediatric orthopedics. Part B 2014 Dec.
论文作者:宋剑琼
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：患者论文; 关节论文; 术后论文; 异位论文; 手术论文; 术前论文; 股骨论文; 《健康世界》2015年第14期供稿论文;