王世军 郎进军
（宁夏西吉县中医医院骨外科 宁夏西吉 756299）
【摘要】 目的：探讨儿童肱骨髁上骨折的治疗方式。方法：分析我院骨外科（2002年3月～2014年12月）以肘后侧切口对126例儿童肱骨髁上骨折行克氏针交叉内固定手术，并行尺神经前置。结果：本术式完成手术126例，成功率超过99.20%，仅有1例肘关节屈伸功能欠佳，为陈旧性骨折。无其他重要并发症,避免了骨折畸形愈合，功能恢复满意。结论：本术式具有手术视野清楚，骨折解剖复位，骨折愈合较快，并方便行尺神经前置，功能恢复佳等优点，对于儿童肱骨髁上骨折移位严重，软组织肿胀明显，外固定失败以及陈旧性骨折有良好的治疗效果。故而对于儿童肱骨髁上骨折来说,是值得选择的治疗方式。
【关键词】克氏针；肱骨髁上；携物角
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）08-0061-03
【Abstract】Objective This research is to investigate the treatment of supracondylar humerus fracture in children. Methods 126 patients（from March 2002 to December 2014）were treated with elbow posterior incision and Kirschner wire cross fixation for their supracondylar humerus fractures in Surgery Department of our hospital, and at the same time, the anterior transposition of the ulnar nerve was performed. Results With this surgical method, 126 cases were completed, and the success rate was over 99.20%, with only 1 case of poor function of elbow, which was of old fracture. No other major complications were found, the malunion was avoided, and functional recovery was satisfactory. Conclusion This surgical method is endowed with many advantages, including clear operative field, anatomic reduction of the fracture, faster healing of the fracture, convenience of anterior transposition of the ulnar, and perfect function recovery, etc. It has good therapeutic effect on serious supracondylar humerus fracture displacement, significant swelling of soft tissues, external fixation failure, and old fractures in children. Therefore, the surgical method is a worthwhile choice of treatment for supracondylar hurmus fractures in children..
【Key words】Kirschner; Supracondylar humerus; Carrying angle
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，为儿童最常见的骨折[1]。因为肱骨髁上骨折一般愈合不成问题，且手术操作不当能使骨的生长区受损伤，因此，对新鲜肱骨髁上骨折，治疗上以往大多趋于保守，给于手法复位、外固定、骨牵引等非手术治疗。我院自2002年3月～2012年12月期间，采用肘后侧纵切口，克氏针交叉内固定治疗此类骨折126例，并行尺神经前置，并发症少，疗效满意，报告如下。
1 .临床资料
1.1 一般资料
本组126例，男102例，女24例，年龄4～12岁，平均6.9岁。均为闭合性骨折，其中伸展尺偏型52例，伸展桡偏型61例，屈曲型13例，X线片示均明显移位。无严重其他部位损伤，受伤至手术治疗时间为2h～12d（其中一例为23d ）。
1.2 手术方法
全部在静脉复合麻醉或基础加臂丛麻醉下实施手术。患儿仰卧于手术台上，患肢外展置于侧旁小桌之上，以肘后侧纵切口，起自鹰嘴尖端远侧2-3厘米，于上臂后正中线向近侧延伸至鹰嘴上6-8厘米，切开皮肤及皮下至深筋膜浅面，自深筋膜浅面向内外侧分离皮瓣至肱三头肌内外侧稍前缘，下端以显露出内外髁为易，经肱三头肌及其肌健的内外侧间隙进入，内侧慎忽伤及内上髁后面的尺神经，显露并清理骨折端，尽量少剥离骨膜，将骨折解剖复位，如有小的游离骨片，也可取除。尺偏型骨折因尺侧有粉碎及骨缺损，解剖复位会导致肘内翻，应于近位骨折端外侧切除少量骨质，骨折复位固定后，肘关节的携物角应保持约10°，或较健侧大5°[2]。骨折的固定经内、外髁各钻入一枚粗细适宜的克氏针，将骨折交叉固定[3]。克氏针钻入的方向应与肱骨纵轴呈35°～45°角，针尖穿过对侧皮质骨，针尾端保留0.5cm并弯曲（缝合切口时埋于皮下）。将肘关节轻轻伸屈活动，直视下观察骨折固定是否稳定，携物角是否存在[4]。个别病例携物角不满意，可拔除克氏针固定，行近位骨折端外侧切除少量适宜骨质，以纠正携物角满意后重新固定，以免日后因肘内翻需再行矫正术。内侧尺神经经松解满意后行前置并固定。冲洗创口，逐层缝合，无菌包扎。术中依局部渗血情况必要时放置橡皮管外接负压引流，以防积血形成骨化性肌炎致关节僵硬等并发症。术后功能位石膏托固定，抗生素应用3～5d以防感染，第一天即开始未梢循序渐进的功能锻炼。2周拆线并解除石膏托固定后逐渐加大肘关节屈伸功能锻炼。4周后摄X线片复查，根据骨折愈合情况由不持重开始，逐渐加大持重，直至完全恢复。内固定于术后2月～3月左右骨完全骨性愈合后取出。
2.结果
本组126例均获得随访，随访时间3～8个月，皆获骨性愈合。完全骨性愈合时间2～3个月，肘关节功能恢复满意。无感染、无克氏针弯曲变形、移位及断裂，易无肘内外翻、骨化性肌炎、肘关节僵硬等并发症的发生。其中1例入院晚，已有相当多的骨痂，入院前一直坚持固定肘关节，其患侧肘关节屈伸较健侧欠佳，但不影响日常生活。
3.讨论
3.1 治疗方法
当前对儿童肱骨髁上移位骨折的治疗争议很大，大多基于因肱骨髁上骨折愈合不成问题，即使复位位置不理想，仍会畸形愈合。由于儿童的塑型再造能力很强，凡与肘关节活动方向一致的畸形，可在生长过程中逐渐自行矫正；而与肘关节活动方向垂直的畸形，如肘内、外翻，则不能自行矫正，日后可行截骨矫正。且手术操作不当能使骨的生长区受损伤，容易遗留肘内外畸形及屈伸功能欠佳，易引发医疗纠纷；又因此类骨折患儿住院手术对于医院经济效益一般。因此，对新鲜肱骨髁上骨折，很少有切开复位的适应证。在临床上非手术治疗给于手法复位，石膏或小夹板外固定，尺骨鹰嘴牵引。外固定由于肿胀组织消退后致松动易发生再移位，况且加重发生骨筋膜室综合证的机会，且由于护理困难可造成褥疮、骨化性肌炎致关节僵硬等并发症。尺骨鹰嘴牵引外固定，患儿常难于接受及坚持，并可造成恐惧心理，且由于护理不便可造成针道感染，骨牵引还可能致骨骺损伤。并且牵引、外固定常需反复调整及多次X线透视，给病儿造成X线损伤。基于上述，患儿家长难于接受这种保守治疗，他们担心有后遗症而情愿手术，不因儿童有其生理特点简单处理而留畸形，产生不必要的医疗纠纷。为缓解这一矛盾，保障骨折部稳定，减少并发症，我们对不稳定型及移位明显的肱骨髁上骨折采用手术治疗，而手术治疗的方法很重要。开始我们采用肘后侧“S”切口，肱三头肌腱膜舌形切开向远侧翻开，或纵形切开三角肌肉剥离暴露骨折，以及肘内外侧双切口暴露骨折，骨折复位后克氏针交叉内固定的术式，因上述术式均致使肘关节局部软组织损伤较重，术后肘关节屈伸功能恢复欠佳。所以上述治疗方法有待更新。之后我们采用仰卧位，患肢外展置于侧旁小桌之上，以肘后侧纵切口，起自鹰嘴尖端远侧2～3厘米，于上臂后正中线向近侧延伸至鹰嘴上6～8厘米，切开皮肤及皮下至深筋膜浅面，自深筋膜浅面向内外侧分离皮瓣至肱三头肌内外侧稍前缘，下端以显露出内外髁为易，经肱三头肌及其肌健的内外侧间隙进入，复位骨折后克氏针交叉内固定的术式，骨折暴露充分，复位佳，而且不损伤肘关节活动的动力性软组织（局部软组织损伤轻），内侧尺神经经松解满意后行前置并固定。术后肘关节功能恢复满意。
3.2 术中注意的问题
手术操作应严格遵循无菌、微创原则，尽量用小切口自肌间隙进入，保护软组织血运，减少出血（本组平均出血约50ml），减少对骨膜的剥离，远折端骨膜剥离约1mm，使之复位时不致嵌入骨折端即可；近折端骨膜可适当扩大剥离，以利于观察克氏针交叉固定骨折时穿出对侧皮质骨及避免损伤桡、尺神经。尺偏型骨折因尺侧有粉碎或骨缺损，解剖复位会导致肘内翻，应于近位骨折端外侧切除少量骨质，骨折复位固定后，肘关节的携物角应保持约10°，或较健侧大5°。克氏针钻入的方向应于肱骨纵轴呈35°～45°角，针尖穿过对侧皮质骨。内固定后将肘关节轻轻屈伸活动，直视下观察骨折固定是否稳定，携物角是否存在，个别病例可拔除克氏针固定，行近位骨折端外侧切除少量适宜骨质，以纠正携物角满意后重新固定，以避免日后因肘内翻畸形需二次手术矫正。钻入内侧克氏针时，慎勿伤及内上髁后面的尺神经。并在术中同时行尺神经前置，以避免日后肘管综合征的发生。在确保固定可靠的情况下，尽量选择较细，与患儿年龄相匹配的克氏针，以减轻肱骨下端骨骺的损伤，影响骨发育。术后2周拆线即解除石膏托固定，逐渐开始肘关节功能锻炼。
3.3 内固定取出时间
内固定取出时间意见颇多，本组均是在伤肢肘关节完全恢复功能，并经X线片示骨折端完全骨性愈合后，在内、外髁局部侵润麻醉下，小切口拔除克氏针。一般要2～3个月时间，不能过早取出以防骨折处移位变形，过晚取出则异物对骨膜、骨骺刺激过久，影响骨质发育。取出后嘱患侧肘关节常规保护1月，不剧烈活动，以免克氏针取出后再骨折。
3.4 适应征及术中、术后常见并发症
肱骨髁上骨折的克氏针交叉内固定以往主要用于斜形骨折，在X线片上见一尖细的骨折端者，或骨折端呈鱼尾状及鹿角状者，这些骨折复位后均难保持复位位置，另有入院过晚已有相当多的骨痂者复位后不稳定者。目前由于保守治疗发生畸形愈合的机会较手术者多，患者家属观念变化，为减少产生不必要的医疗纠纷，缓解这一矛盾，我们对骨折移位明显，加之有明显肿胀等其他因素时，均给于手术治疗[5]。在手术中由于克氏针的位置偏前或偏后，与肱骨纵轴的夹角过大或过小，是否穿过对侧皮质骨，而造成骨折端的不稳定或再骨折（祥细要求前已述）。术后常见并发症为过早的拔除克氏针，进行功能锻炼影响骨折端的稳定性，从而发生移位畸形愈合，或者由于内固定时间相对过长，影响骨质正常发育。本组经3～8个月随访，皆获骨性愈合，肘关节功能恢复满意。至于手术治疗有否其他不良因素，值得注意和继续进一步随访对比研究。为此，在治疗中宜注意：（1）尽量少剥离骨膜；（2）选择与年龄相匹配的克氏针减少骨损伤；（3）克氏针尽量一次性穿入骨质，尤其远端有骨骺，以减轻损伤；（4）骨折完全骨性愈合后，尽量早取克氏针。
【参考文献】
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学[M]，第三版.北京：人民军医出版社，2005，421-426.
[2]邱贵兴，戴尅戎主编.骨科手术学[M]，第三版。北京：人民卫生出版社，2005，278-280.
[3]吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学[M]，第六版。北京：人民卫生出版社，2000，1923-1924.
[4]黄公怡，刘长贵，温建民主编.现代创伤骨科学[M]，第一版。上海：第二军医大学出版社，2007，128-130.
[5]戴祥麒主编.小儿骨与关节损伤[M]，第一版.天津：天津科学技术出版社，2002，1-5、58-72.
论文作者:王世军,郎进军
论文发表刊物:《心理医生》2015年8期供稿
论文发表时间:2016/4/25
标签：肱骨论文; 肘关节论文; 手术论文; 功能论文; 骨膜论文; 损伤论文; 畸形论文; 《心理医生》2015年8期供稿论文;