湖南省人民医院关节外科运动医学科 湖南长沙 410000
摘要：目的 对10例肩袖损伤患者临床误诊资料进行分析，为临床提高诊断率提供依据。方法 回顾性分析我院2016年1月~2017年1月间误诊的10例肩袖损伤患者的临床资料，进一步对所有患者的临床表现、辅助检查、影像学结果及治疗方法、诊疗结果等进行分析整理。结果 10例患者均被临床误诊为肩部软组织挫伤、肩周炎，均不同程度的表现有疼痛、肌弱、上臂活动障碍等。治疗1~2周后临床症状未见减轻或改善，对所有患者进一步MRI检查或关节造影检查等影像学辅助检查后均被诊断为肩袖损伤，临床给予对症保守治疗或手术治疗。其中采用患肢外展牵引制动+口服止痛药+痛点封闭理疗+康复锻炼保守治疗3例，2例无效后转手术治疗；手术治疗（含保守治疗无效后转手术2例）9例，其中采用关节镜下双排锚钉缝合进行肩袖修复5例，行关节镜下清理术2例，行单一肩袖组织缝合术1例，行开放手术1例。上述治疗后临床症状均不同程度的得到改善，治疗前后差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。结论 临床上对出现肩袖损伤的患者一定要做到影像学检查与临床实际表现进行综合判断，尤其是对于陈旧性损伤患者，建议最好使用肩关节造影检查（以双重对比造影效果最佳），有效降低此类疾病的误诊发生率，切实提高治疗效果和患者满意度及生活质量。
关键词：肩袖损伤；临床误诊；诊断分析
肩袖是稳定肱骨头与关节盂正常活动的重要支点关节，其作用主要是促使肱骨头在上臂外展活动过程中向关节盂拉近。肩袖一旦损伤将严重影响患者上肢外展功能，其多发于40岁以上的重体力劳动者或需要肩关节反复且极大限度外展的运动活动者[1]。肩袖损伤后患者多伴有持续或间断性疼痛疼痛、患肢上臂活动障碍，继而导致患者生活自理能力受限。因肩袖撕裂多不会自行愈合，因此对于肩袖损伤患者给予及时准确的诊治至关重要。本研究回顾性分析我院2016年1月~2017年1月间误诊的10例肩袖损伤患者的的临床资料，进一步对所有患者的临床表现、辅助检查、影像学结果及治疗方法、诊疗结果等进行分析整理。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2016年1月~2017年1月间误诊的10例肩袖损伤患者的临床资料，所有患者受伤前均无明显外伤史、慢性肩痛史，均首次被临床误诊为肩部软组织挫伤、肩周炎。10例患者中男6例，女4例，年龄最小28岁，最大68岁，平均年龄（42.6±4.1）岁，其中优势肩8例，非优势肩2例；6例为重力劳动所致，2例为摔倒所致，2例为外展运动中所致。10例患者均因误诊治疗1~2周均未见症状有所减轻。
1.2临床表现
10例患者临床均不同程度主要表现为疼痛、肌无力或肌弱、患肢上臂活动障碍，其中持续疼痛者2例，间断或劳累后疼痛者7例，无明显疼痛者1例；患肢前屈<90°者4例，前屈>90°者6例，外展<90°者8例，外展>90°者2例；患肢明显无力者4例，肌力有所减弱者6例。
1.2影像学检查
10例患者误诊治疗无效后，均行X线片检查、MRI检查和关节造影检查等影像学辅助检查再次检查。其中X线片检查主要是对患者患肢中立位，前后位（内旋、外旋位）及轴位分别进行照射，主要呈现患者肩峰、肩盂、肩锁关节及肱骨头等具体情况；其中MRI检查中确诊6例，漏误诊4例，对这4例进一步进行关节造影检查均得到明确诊断。10例肩袖损伤患者中经以上影像学检查，完全撕裂者8例，不完全撕裂或挫伤者2例。
1.3治疗方法
10例患者确诊后均给予对症保守治疗或手术治疗，其中采用患肢外展牵引制动+口服止痛药+痛点封闭理疗+康复锻炼保守治疗3例，其中2例无效后转手术治疗；手术治疗（含保守治疗无效后转手术2例）9例，其中采用McLaughlin法进行肩袖修复5例，行关节镜下清理术2例，行单一肩袖组织缝合术1例，行开放手术1例。
1.4统计学处理
应用SPSSl9. 0版软件对本次研究数据进行统计分析，n或%表示计数资料，采用X2检验，以P<0.05为具有统计学意义。
2治疗结果
所有患者均随访1年以上，术后疼痛症状改善情况：无明显疼痛7例，劳累后疼痛1例，偶尔疼痛1例，术后疼痛持续1例；术后患肢无力改善情况：肌力正常8例，肌力稍弱1例，抬举困难、生活稍感不便1例。10例患者治疗前后临床症状改善明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
肩袖损伤由于发生部位的活动度较为频繁和广泛，因此在临床上属于多发病，尤其是年轻人更是多见于外伤。虽然临床上对具有明显外伤表现的肩袖损伤的确诊率较高，但是对于无明显外伤以及病程较长的患者往往都有误诊现象发生。我们分析认为这可能是由于患者年龄增长，机体的骨骼系统出现退行性变有关，徐鸿尧等[2]的报告中就指出肩袖退变是诱发肩袖损伤的基础，并且主要形式以肩袖撕裂最为明显。而在高博等[3]的研究中还提出“撞击学说”，即肩峰的前1 /3部位和肩锁关节由于频繁活动相互撞击，随着时间延长而最终导致肩袖撕裂，这在本研究中也得到了体现，10例患者中8例发生于优势肩，6例为重力劳动所致。
由于临床上肩袖损伤的诱因、程度、过程皆具有不确定性，并且患者自身也缺乏特征性的症状及表现，特别是没有明显的外伤史情况下，如果只依靠单纯的临床一般检查（如触诊、视诊）非常容易出现误诊，因此我们建议结合丰富的影像学检查手段进行明确诊断。需要指出的是单纯X线片仅具有排除其他疾病的效果，并不能直接进行肩袖损伤的诊断[4]；肩关节造影中只要在肩峰或三角肌下滑囊内发现由盂肱关节溢出的对比造影剂即可诊断，但需要警惕的是对于陈旧性损伤，该方法由于造影剂漏出现象不明显，容易误诊[5]；MRI技术是目前具有无创、成像清晰以及直观形象等优势成为诊断检修损伤的首选检查手段，这是由于肌腱损伤导致形成渗出液，能使得T2-加权像信号提高，易于辨识；肩袖部分损伤部位会有肌腱信号连续性出现强度增加；完全损伤不仅信号增强，而且出现连续性中断[6]。值得欣慰的是利用各种影像学检查手段后对上述误诊患者进行有效的确诊以及采取对症治疗后，患者的预后效果得到了显著改善，本研究中10例患者治疗后各种临床症状的改善程度显著优于治疗前，这也与刘承刚等[7]的研究结果相一致。
总而言之，临床上对出现肩袖损伤的患者一定要做到影像学检查与临床实际表现进行综合判断，尤其是对于陈旧性损伤患者，建议最好使用肩关节造影检查（以双重对比造影效果最佳），有效降低此类疾病的误诊发生率，切实提高治疗效果和患者满意度及生活质量。
参考文献：
[1] 高天昊，白玉龙. 肩袖损伤康复治疗进展[J]. 中国康复医学杂志，2016，31（11）：1264-1268.
[2] 徐鸿尧，赵建宁，包倪荣. 肩袖损伤的机制与修复方法的研究现状及进展[J]. 医学研究生学报，2015（2）：212-217.
[3] 高博，彭如臣，石逸杰. 肩袖损伤合并肩峰下撞击综合征的MRI表现[J]. 磁共振成像，2016，7（12）：937-941.
[4] 陈建海. 肩袖损伤的诊断与治疗[J]. 中华肩肘外科电子杂志，2016，4（3）：191-191.
[5] 罗正国. 探析肩袖损伤患者的临床诊断及治疗方法选择[J]. 医药前沿，2016，6（16）：25-26.
[6] 于建秀，陈香卫，林明强. MRI诊断肩袖损伤的临床价值[J]. 医学影像学杂志，2016，26（8）：1511-1513.
[7] 刘承刚，季滨龙，王德品. 急性创伤性肩袖损伤45例诊治分析[J]. 实用医药杂志，2016，33（8）：705-708.
注：通讯作者：翁晓军，李建群，王靖
论文作者:王洪涛,余小卫,刘珊珊,刘筱妮,翁晓军,李建群,
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第6期
论文发表时间:2017/6/9
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