马炳坤 徐正友
（平度市人民医院中医科 山东 平度 266700）
【摘要】 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。西医确切发病机制不明，目前认为其基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成。多以ESR、CRP、RF等炎性指标监测病情活动，治疗常用NSAIDs及DMARDS，甚至应用糖皮质激素来缓解症状。而在传统医学中，RA属痹证的范畴。痹证是由于人体正气不足，腠理空疏，外感风寒湿热之邪，导致气血运行不畅、经络阻滞而出现以肢体、关节疼痛酸楚、麻木重着以及活动障碍为主要症状的病症。本病多呈慢性、反复性的过程，其本质为本虚标实，肝肾脾虚为本，外邪为标。久病必瘀，久病之人多营卫气血不和，气虚不能化血，血虚不能济气，易成血瘀，形成久病入络。在痹证过程中，由于经脉气血长期不得通畅，在病因作用下，往往产生瘀血，阻于脉络，更加重了痹阻，使气血失荣，而见疼痛麻木肿胀，甚至骨节变形、活动受限。而RA活动期以关节红、肿、热、痛、晨僵为主，与中医热毒致病特点相符，早在唐代，孙思邈就提出：“风热毒流入四肢，历节肿痛”、“热毒流入肢节，深入营血，血脉瘀滞不通”，故现代有中医认为活动期RA病机关键在于湿热毒瘀虚，此五者在一定条件下相互转化，互为因果[1]并提出“热毒致痹”的理论[2]。笔者为山东省五级师承教育，从2013～2015年跟随李有忠老师学习，而李有忠老师从西医免疫学、病理学出发，结合传统医学对痹证的认识，认为类风湿性关节炎气虚是发病基础，热毒贯穿于疾病的发生发展过程，后期毒邪深入经隧骨骼，气血凝涩，痰湿浊瘀胶固而出现关节畸形、废用。治疗上以治以益气清热解毒为主，祛风除湿活血为辅，临床疗效显著，现报告如下。
【中图分类号】R283 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）20-0281-02
1.资料与方法
1.1 研究对象
收集2013年1月至2014年12月平度市人民医院中医风湿免疫科就诊患者120例，符合RA诊断标准[3]，均对治疗方案知情同意。排除服用糖皮质激素，或4周内接受关节腔激素治疗者；合并其他自身免疫疾病，或心血管、肺、肝、肾、血液系统疾病，精神病，胃十二指肠活动性溃疡者；妊娠或哺乳期妇女及对服药过敏者。按随机数字表法将120例患者随机分为2组，其中对照组60例，年龄21～59岁、平均(46.5±5.67)岁；病程2个月～22年、平均(15.2±6.7)年。年龄31～76岁，男17例(28.33%)，女43例(71.67%)。治疗组60例，男16例(26.67% )，女44例(73.33% )；年龄20～55岁、平均(46.5±5.32)岁；病程3个月～23年、平均(15.8±6.6)年。两组的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组口服双氯芬酸钠肠溶胶囊(重庆科瑞制药有限公司，国药准字H20052275)，100mg／次，1次／d；甲氨蝶呤片(上海信宜制药厂有限公司， 国药准字H31020644)，10mg／次，1次／周。治疗组在对照组治疗基础上加用李老师自拟的清热解毒除痹方(黄芪18g、络石藤20g、青风藤20g、羌活10g、独活10g、川芎12g、桑枝15g、延胡索25g、薏米30g、土茯苓30g、地龙15g、毕澄茄12g、木香10g、乌梢蛇15g、炙草6g)，1剂/d，水煎取汁200ml，分早晚2次温服。两组患者均治疗2个月后统计疗效。
l.3 临床观察指标
观察治疗前后疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，该法采用一条长10cm的直尺，在直尺的两端分别标明有0和10，0代表完全无痛，10代表最剧烈的疼痛，评估疼痛时由患者根据其疼痛的程度标出0～10之间相应的位置；然后得到疼痛强度的数值或称评分，此法是国际通用的疼痛强度评估方法，目前认为是比较敏感和可靠的方法，观察关节压痛指数、关节肿胀指数及晨僵时间，并检查红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CPR)、类风湿因子(RF)水平，血常规、肝功能、肾功能。
1.4 疗效判定标准：
参照疗效标准参照中药新药治疗RA的临床研究指导原则[4]拟定①显效：主要症状，体征改善≥75％，ESR、CRP正常或明显改善；②进步：主要症状，体征改善50％～75％，ESR、CRP改善；③有效：主要症状，体征改善30％～50％，ESR、CRP有改善或改善不明显；④无效：主要症状，体征整体改善<300／0，ESR、CRP无改善。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，治疗前后计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，计数资料用n（%）以表示，采用检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组临床疗效比较：
治疗后治疗组总有效率为88．6％，对照组为75.8％，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 2组治疗前后临床疗效比较[n（%）]
*
3.讨论
RA属中医“尪痹”“痹病”等范畴，自拟清热解毒除痹汤是以痹病“虚、毒、痰、瘀”的病理特点为组方原则。方中青风藤在《本草图经》记载“治风”，《本草纲目》记载其“治风湿流注”，络石藤在《本草拾遗》记载“煮汁服之，主一切风”，二者合用，有通利关节，祛瘀生新，流利经脉之功，现代药理学研究二者还具有抗炎镇痛之效[5-6],二者合用共为君药；黄芪取其益气通络之用，且现代医学研究表明黄芪具有抑制炎性渗出，抑制细胞因子的释放，改善微循环，抑制氧自由基、一氧化氮损伤，具有双向调节[7]，地龙、乌梢蛇等虫类走窜、能深入经络驱邪外出，搜风剔络驱邪、止痛，羌活、独活皆能逐风胜湿，薏苡仁、土茯苓祛湿热、利筋骨，川芎、桑枝能利关节，通血脉，行水祛风，延胡索能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛，共为臣药，毕澄茄、木香为佐药，取其辛温之功，以防苦寒伐胃，炙草为使药，可调和诸药。全方共奏清热解毒、益气活血、通经活络之功。本结果表明，在常规治疗基础上加用通痹方，可改善患者的临床症状，各项检测指标均不同程度降低，是安全有效的治疗方法。
【参考文献】
[1]宋绍亮．病证结合治疗风湿病——宋绍亮40年临证心得[M]．北京：人民军医出版社，2012：61．
[2]苏海方，张立亭.张鸣鹤治疗类风湿关节炎经验浅析[J].山西中医2013年10月第29卷第10期：7.
[3]葛均波，徐永健等主编.内科学第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：811-812.
[4]SFDA．中药新药临床研究指导原则(试行)．北京：中国医药科学技术出版社，2002：116、118-119.
[5]马云淑，淤泽溥，赵子仙等.青风藤碱的镇痛镇静作用[J]．云南中医学院学报，1992．15(4)：9．
[6]来平凡，范春雷，李爱平.夹竹桃科络石与桑科薜荔抗炎镇痛作用比较[J].中医药学刊，2003，21(1)：154—155
[7]姚余有，王斌，李前进等．黄芪总提物对佐剂性关节炎的抗氧化作用[J]．中国I临床药理学与治疗学，2000，5(3)：224-229．
论文作者:马炳坤,徐正友
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/29
标签：关节论文; 痹证论文; 清热解毒论文; 疼痛论文; 青风藤论文; 体征论文; 黄芪论文; 《医药前沿》2016年7月第20期论文;