曲靖医学高等专科学校 云南曲靖 655000
摘要：本文通过收集并整理分析有关鼻鼽的古代和现代文献，研究古今医家对于鼻鼽的辨证论治和用药情况后，得出古今在辨证论治上的特点，总结出鼻鼽不同证型的用药特点，以期对临床治疗提供指导。
关键词：鼻鼽；辨证分型；用药特点
当前对于鼻鼽的辨证分型有六种：①肺气亏虚型；②脾气亏虚型；③肾阳亏虚型；④肺经风热型；⑤寒热夹杂型；⑥瘀血阻络型。现将不同证型用药分析如下：
一、肺气亏虚型
本证型的治疗在于两个方面：一方面扶助正气，也即补益肺气；另一方面就是祛除风寒邪气。补益肺气常用甘草、黄芪、防风、白术、党参等，其中黄芪、白术、防风即为玉屏风散；祛除风寒邪气多用细辛、辛夷花、苍耳子、白芷、桔梗、桂枝、荆芥等，其中辛夷花、苍耳子、白芷构成苍耳子散。在此证型中，甘草的使用频率最高，一方面是由于甘草有益气补中的作用，可以补益肺脾之气虚，另一方面是因为甘草可以调和药性，从古至今的医家在处方用药时都习惯加上甘草这一味药，因此甘草可起双重作用。
在查阅文献中发现，本证常与脾气虚弱证相合为病，在补益肺气的同时，必须注意到脾气亏损的存在。补益肺气首选药物是黄芪，在补益肺气的同时，还需要补益脾气。脾为人体后天之本，肺气的充足需要依赖脾气的充足，脾气不足则肺气亏虚。在肺气虚弱型中，虽然不一定会出现厌食、消化不良、面色发黄等脾虚表现，但是在治疗中要注意“见肺不足，知脾必虚”的特点。补益脾胃的药物多用白术，由统计可以看出，在大部分单纯只有肺气虚的证型中均使用了白术，而在脾气亏虚为主的证型中，白术可为必用药。
对于发散风寒药物的选择，多选用辛温而能上达头窍的药物，如细辛、辛夷花、苍耳子、桔梗、桂枝、荆芥、蝉蜕、白芷等药物的使用频率较高。另外还大量使用了诃子、五味子之类收敛肺气、摄津止溢。
综上可知，在肺气虚弱证中，当前大家的认识基本上统一为肺气虚弱，感受风寒邪气而发病。在治疗上，应注意补益肺气和补益脾气的药物相合使用。甘草可以补气益中，又可以调和诸药，使用频率居首。补益肺气最常用的是黄芪，补益脾气最常用的是白术。在针对外因的治疗上，需同时兼顾既要祛除风寒邪气又能宣通鼻窍，多选用辛温而能上达颠顶的药物如细辛、辛夷花、苍耳子等来祛风散寒，宣肺通窍。
二、脾气亏虚型
本证型在不同的医著中名称有所不同，在国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》中称为脾气虚证，但是在有些论著中只有肺脾气虚，水湿泛滥型，而没有脾气虚弱型。其实在鼻鼽患者，脾气虚者往往都伴有不同程度的肺气虚表现，而肺气虚患者往往又都伴有不同程度的脾虚，因此在这一证型中，脾气虚才是该病的主要矛盾。
在本证的治疗上，使用频率较高的药物有：白术、党参、黄芪、甘草、茯苓、等。其中健脾益气的药物有白术、党参、黄芪、甘草、茯苓、陈皮、升麻、当归、柴胡，这几味药中，除了茯苓一味后刚好组成补中益气汤，而茯苓又是健脾益气的要药。发散风寒、通窍的药物有辛夷花、细辛、防风、苍耳子、白芷、桂枝等，玉屏风散和苍耳子散依然是本证型的高频使用方药。
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在药物使用上，肺气虚证的高频药物，在脾气虚证中大部分都使用到了，除了桔梗、诃子、荆芥和蝉蜕四味药在肺气虚证中使用而在脾气虚证中没有使用，却加用了茯苓、陈皮、升麻、当归、柴胡五味健脾药。由此可见在肺气虚证中，更注意祛风散寒通窍，在脾气虚证的治疗上，要同时兼顾肺气虚。总的说来，黄芪和白术在两个证型中使用频率都很高，所不同的是，肺气虚证中，黄芪的使用率要高于白术，在脾气虚证中则相反。
综上所述，脾虚致鼽的病机在临床上得到广大医家的普遍认同。此外，对于脾虚和肺虚证的关系，虽然在许多论文中没有提到，但是从用药特点来看，脾虚证的治疗是在肺虚证的基础上加用针对脾虚的药物。值得注意的是，许多医家用药中完整包括了玉屏风散、补中益气汤和苍耳子散，说明大部分医家是在玉屏风散、补中益气汤的基础上加上祛风散寒通窍的苍耳子散来加减治疗。
三、肾阳亏虚型
此型的常用药物多是补肾温阳药，如附子、肉桂、鹿角胶、菟丝子、补骨脂等。其中熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮这几味药虽然不是补肾药，但是和附子、肉桂合起来就是金匮肾气丸，这是补肾温阳的基础方之一。由于此型还常兼有肺脾气虚，所以也用山药、茯苓、甘草、白术健脾益气，同时祛风散寒的药物使用了细辛、乌梅、辛夷花。治疗思路上和肺气虚型、脾气虚型一样，就是在前两个证型基础上加上补肾温阳的药物。
在这一型中，补肾温阳药物除了上面提到的，还有如附子、肉桂、鹿角胶、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、覆盆子等，除了附子和肉桂的使用频率较高外，其他药物出现的频率都不集中。从文献统计来看，很大一部分医家选用金匮肾气丸或右归丸加减治疗，所以附、桂的使用频率相对较高。其他未用上两个基本方的，温阳药的使用就较分散，但在每一个药方中至少都使用了一味补肾温阳药。
四、肺经风热型
该证型使用了大量的清热药：黄芩、桑白皮、知母、紫草、蝉蜕、栀子、黄柏、葛根等。对于清热药物的使用，也出现了和上面补肾温阳药一样的情况，就是药物使用不集中。当然本证型和其他证型一样，祛风散寒通窍的治法也有体现，如辛夷花、蝉蜕、地龙、细辛等即为此类用药，由此可见祛风散寒通窍法也为本型的必用治法之一。由于考虑到热邪致病，热灼津液，病久会有气滞血瘀的表现，于是许多医家用生地、赤芍等药活血行气，间接起到清热的作用。另外在肺经风热证型中，只有一个是肺胃同热，其余的都只是肺经热邪致病，即不与别的病因同时出现，本证的用药也不受其他因素的影响。
本证型的用药特点有二，一为清热药使用不集中，常用的清热药有黄芩、知母、桑白皮、蝉蜕、栀子、紫草、黄柏、葛根，这些药都入肺经，能够清泻肺经热邪并且上达头目，使用频率最高的是黄芩；二是除了清热药外，还使用了辛夷花、蝉蜕、地龙、细辛等祛风散寒通窍的药。从本型的病因病机来看，此型多为肺经热邪致病，这表明该治法在不同的证型中均取得了一致的认可。
五、寒热夹杂型
此型在临床上很少见，其病机相对较复杂，多为久病或体质偏甚所致，治疗上多以自拟方为主。现将本型常用药物分析如下：防风、苍耳子、细辛、白芷、辛夷花祛风散寒通窍；黄芪、甘草益气扶正；麻黄、黄芩清热；川芎活血行气。体现了益气扶正，驱邪通窍，调和寒热的治法。根据药物使用情况可知，此型的治疗思路和前边几型是一致的，只是此型的病机较为复杂，有脏腑虚损又有外邪，且外邪既有寒也有热，治疗时既要固本，还要注意平调寒热。因此药物使用上就即全面又分散。不过苍耳子散和玉屏风散依然为本证的常用方。
六、瘀血阻络型
鼻鼽病久，即有瘀血，此瘀血既是鼻鼽的病理产物，也是诱发或加重鼻鼽的病理基础。药物使用川芎、当归、赤芍、桃仁、红花都是活血行气药，再配上补气健脾，祛风散寒通窍的药物：黄芪、地龙、辛夷花、白术、党参、五味子等。治疗思路是在补益脾肺，祛风散寒通窍的基础上加用活血行气药。这也说明本型的病因病机是鼻鼽发病日久，脏腑虚弱和外邪侵袭共同作用下，产生瘀血的病理产物，然后此病理产物又进一步加重了鼻鼽，如此恶性循环，只有通过合理使用既能活血又能行气的药物才能打断这一过程。
论文作者:吕艳,刘桎荣,肖湘滇通讯作者
论文发表刊物:《健康世界》2018年25期
论文发表时间:2019/1/21
标签：药物论文; 苍耳子论文; 补益论文; 白术论文; 脾气论文; 辛夷论文; 甘草论文; 《健康世界》2018年25期论文;