1.平度市经济技术开发区卫生院 266700；2.平度市人民医院 266700
不稳定型心绞痛（UAP）是乡镇卫生院常见心血管内科急症，介于稳定型心绞痛和急性心肌梗塞之间的一组心绞痛综合征。主要特点是疼痛发作频率增加，程度增加，持续时间延长，发作诱因改变，甚至休息时亦出现持续时间较长心绞痛，含化硝酸甘油效果差或无效，常规12导联心电图表现为伴随症状而出现的短暂的ST段偏移伴或不伴有T波倒置。包括静息心绞痛、初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、变异型心绞痛、梗死后心绞痛。临床诊疗过程中病情变化复杂，数分钟内疼痛可缓解，也可能迅速进展为急性心肌梗塞甚至死亡。选择适当药物治疗对预后有重要意义。
1、抗心绞痛发作治疗
1.1硝酸酯类药
是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物，治疗UAP不可或缺的重要药物之一。硝酸酯类药物通过扩张心外膜冠状动脉及增加侧肢血流来增加血供和氧供，以及通过扩张体循环来降低室壁张力和氧需，从而缓解心绞痛。
1.1.1硝酸甘油
先舌下含服0.5mg，若无效，3～5分可追加1次，连续含服1.5～2mg仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛药（如肌注50mg盐酸哌替啶）以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油静脉滴注，剂量以5μg/min开始，以后5～10min增加5μg/min，直至症状缓解或收缩压降低10mm Hg，最高剂量一般不超过100μg/min，持续静脉滴注24～48h停用，转而口服硝酸异山犁酯维持，以免产生耐药性而降低疗效。
1.1.2硝酸异山犁酯
口服每次5～40mg，一天3～4次。为了避免长期使用而产生耐药性，宜采用偏心给药方法，保持每天10～12小时的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期，如口服一天3次，每次给药间隔5小时，8、13、18时各服一次，如口服一天4次，每次给药间隔4小时，8、12、16、20时各服一次。
1.2 β受体阻滞药
通过减慢心率、降低血压和抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量，从而缓解心绞痛症状，可改善近、远期预后。除有禁忌症外，应常规服用。首选具有心脏高选择性药物，如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常用美托洛尔口服，开始12.5mg，一天2次，后根据症状、血压和心率情况调整剂量，心率控制于清晨不低于55～60次/min，一般25～50mg，一天2次。
1.3钙拮抗药
通过扩张外周血管和解除冠状动脉痉挛而缓解心绞痛。适用于以下患者：①已经使用足量硝酸酯类和β受体阻滞药而不能控制症状者；②不能耐受硝酸酯类和β受体阻滞药者；③变异型心绞痛的患者。常用药物有两类，一类是二氢吡啶类钙拮抗剂：包括硝苯地平、氨氯地平、尼群地平等，常用硝苯地平10～20mg/次，每6小时一次。另一类是非二氢吡啶类钙拮抗剂：包括地尔硫卓、维拉帕米，并有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。常用地尔硫卓30～60 mg/次，每日3～4次。但应避免与β受体阻滞剂联用。对于严重UAP患者常需联合应用硝酸酯类药、β受体阻滞药、钙拮抗药才能控制心绞痛发作。
2 抗血小板治疗
UAP通常需要二联抗血小板治疗，即在常规服用阿斯匹林的基础上立即给予氯吡格雷治疗至少一个月，亦可延长至9个月。
2.1阿斯匹林肠溶片
通过抑制血小板的环氧化酶快速阻断血小板中血栓素A2的形成，从而抑制血栓形成。用法：每次300 mg，每日1次，首次采用咀嚼法服用，快速达到治疗性血药浓度，5天后改为100 mg/次，每日1次，如能耐受终身服用。
2.2氯吡格雷
通过选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合而不可逆地抑制血小板的聚集，且不影响阿斯匹林阻滞的环氧化酶通道，对不能耐受阿斯匹林者可单独使用。用法：剂量300 mg/次，每天1次，以快速达到抑制血小板作用，3天后改为75mg/次，一天1次。
3、抗凝血酶治疗
低分子肝素是常用抗凝血酶药，是由普通肝素裂解制成的小分子复合物，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用。与普通肝素相比具有安全、无需检测APTT及使用方便的特点。在治疗UAP中所起的作用至少等同或优于经静脉应用普通肝素。用法：低分子肝素钙5000IU，脐周皮下注射，每12小时1次，连用7天。
4、调脂治疗
治疗UAP中调脂药物首选羟甲基戊二酰辅酶 A还原酶抑制剂（他汀类）药物，他汀类药物除降低血脂外，还有缩小班块内脂质核、加固班块纤维帽、改善内皮细胞功能、减少班块炎性细胞数目、防止班块破裂等作用，还能通过改善内皮细胞功能减弱凝血倾向，防止血栓形成，防止脂蛋白氧化，起到抗动脉粥样硬化和抗血栓作用。UAP患者入院时除非有明显禁忌症或血总胆固醇明显降低，应常规服用他汀类药物。常用阿托伐他汀、辛伐他汀，均每次10～80mg，每天1次，睡前服用。调脂目标：总胆固醇＜4.68mmol/L，甘油三酯＜1.70mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜2.60mmol/L。达到目标后改为有效小剂量长期口服治疗。
乡镇卫生院专业的心血管内科医师较少，UAP病人往往得不到规范治疗。因此，作为乡镇卫生院内科医师应熟练撑握治疗UAP常规药物，为早期病人制订合理治疗方案从而改善预后尤为重要。对规范内科治疗无效者或心绞痛发作时血流动力学不稳定者（如低血压、急性左心衰竭等）应及时选择经皮冠状动脉介入治疗或外科手术治疗。
参考文献：
[1]张文博.心血管药物应用的新进展[M].第1版.北京：人民卫生出版社.2002.
[2]李新立.不稳定型心绞痛//胡大一主编.心血管内科学高级教程[M].第一版.北京：人民军医出版社.2011：133—141.
[3]宋索异.秦川.赵志刚.硝酸酯类药物的临床应用与选用比较.药品评价 [J]，2011，（8)4：41—44.
论文作者:王鹏飞1,张关磊2
论文发表刊物:《健康世界》2017年28期
论文发表时间:2018/3/9
标签：心绞痛论文; 硝酸论文; 受体论文; 肝素论文; 血小板论文; 药物论文; 心率论文; 《健康世界》2017年28期论文;