杜晓霞 张 雨 芦 芳通讯作者 刘艳敏 许艳娜
中国人民解放军总医院 北京 １００８５３
【摘要】 目的 探讨快速康复外科理念在肝切除术患者围手术期管理的应用价值.方法 选择我院２０１３年１月－２０１５年４月行肝脏切除手术的１２６例患者,采用随机数字分组法,将其分为对照组和实验组,对照组采用传统围手术期处理措施,比较两组患者手术时间、术后出血量、首次下床活动时间、肛门排气及排便时间、术后住院时间、术后并发症、住院费用、患者满意度等情况.结果 实验组术后首次下床活动时间、肛门排气及排便时间、术后住院时间分别为(１．５±０．９)d,(２．７±１．２)d,(３．３±０．８)d,对照组分别为(２．８±１．４)d,(４．１±２．９)d,(４．５±１．６)d,差异具有统计学意义(P＜０．０５).实验组的术后并发症发生率为２６．９％,术后住院时间为(５．３±２．０)d,对照组术后并发症发生率为４１．３％,术后住院时间为(８．２±１．３)d.二者在术后并发症发生率方面无统计学差异,但住院时间方面差异具有统计学意义.两组患者的满意度方面(５７/６３VS５１/６３),差异无统计学意义.结论 FTS理念应用于肝切除术患者的围手术期管理安全有效,能有效的减轻手术应激,促进患者早日康复,具有较高的临床应用价值. 【关键词】 快速康复外科; 肝切除术; 护理【中图分类号】R４７３．６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１０５７－０１
２００１年Wilmore和Kehlet首次提出快速康复外科理念[１],快速康复外科(FastTrackSurgery,FTS)是在围手术期应用各种循证医学已得到证实的一系列多学科优化措施,最大限度地阻断或减少患者手术的各种应激反应及可能的手术并发症,以减少患者术后并发症,加速患者康复[２].目前FTS已成功应用于外科多个领域,其效果也日益得到重视.我国FTS起步较晚,但在胃肠外科领域的成功应用,已证实在减小患者术后应激、减少术后并发症、缩短住院时间、提高患者满意度等方面优势明显.肝切除术具有手术创伤大、术后应激反应大、术后并发症多等特点,文献报道肝切除手术并发症发生率高达１５％－４８％[３],但目前肝切除术仍是治疗肝良恶性肿瘤的主要手段.如何加强围手术期管理,减少患者术后应激、减少术后并发症是肝切除术后快速康复的要点.本研究应用快速康复外科理念在肝脏切除患者的围手术期管理,旨在探讨快速康复外科在肝胆外科中的应用,现将方法及结果报道如下. １ 资料与方法
１．１ 临床资料 选择我院２０１３年１月－２０１５年４月行肝脏切除手术的１２６例患者,采用随机数字分组法,将其分为对照组和实验组,每组６３例.纳入标准为:１．年龄＜６５岁,无严重心血管疾病、糖尿病、精神疾病等.２．肝功能child－Pugh分级B级或B级以上者.３．未合并其他脏器切除或存在远处转移者.４．不合并胆肠吻合的患者.实验组男性４５例,女性２１例,平均年龄４８．７±１１．６岁,其中肝恶性肿瘤４７例,良性肿瘤或胆管结石１６例.对照组男性３９例,女性２３例, 平均年龄５２．４±１９．２岁,其中肝恶性肿瘤４１例,良性肿瘤或胆管结石２２例.所有患者均符合肝胆外科手术适应症.两组患者在性别、年龄、手术类型方面差异无统计学意义,具有可比性.
１．２ 方法 对照组采用常规护理,术前１d给予常规手术指导,并术前１２h禁食,６h禁水,常规口服泻药或清洁灌肠.术后待排气过后给予拔除胃管并进食, 术后２－３日拔除导尿管.术后给予镇痛泵自行镇痛或术后给予阿片类镇痛药辅助镇痛,自愿下床活动.实验组采用快速康复外科理念,术前３d给予患者及家属讲解快速康复外科的相关知识及相关护理措施,告知疾病的病因及相关治疗方法.(１)术前对术后可能出现的相关并发症进行讲解,提高患者及家属对于治疗及护理的依从性,缓解因疾病带来的心理应激,使其配合治疗.(２)术前６h 禁食水,麻醉苏醒后给予拔除胃管,并给予１０％的葡萄糖液２５０ml,术后１２h进流质食物,并常规给予促胃动力药及肠道益生菌制剂,根据患者耐受程度逐渐从流食过渡到正常饮食.术后２４h下床活动,并逐渐增加下床活动次数,每日最少４ 次.麻醉清醒后拔除导尿管,采用多模式镇痛,除镇痛泵外,可口服非甾体类镇痛药.两组患者均常规应用抗生素,并常规术中放置腹腔引流管. １．３ 观察指标 记录两组患者手术时间、术后出血量、首次下床活动时间、肛门排气及排便时间、术后住院时间、术后并发症、住院费用、患者满意度等情况.
１．４ 统计学方法 数据采用SPSS１３．０统计软件包进行统计学分析.计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验或秩和检验.计数资料的比较采用x２检验或Fisher精确概率法２． 结果２．１ 两组患者术后下床活动时间、术后排气时间、术后排便时间比较,见表１ 与对照组比较,实验组的手术时间长于对照组,差异具有统计学意义(P＜０．０５), 但术后下床时间、术后排气时间、术后排便时间均缩短,差异具有统计学意义(P＜０．０５). ２．２ 两组患者术后并发症、住院时间、患者满意度比较,见表２ 与对照组比较, 实验组术后并发症发生率降低(２６．９％ VS４１．３％),但差异无统计学意义(P＞０．０５).患者满意度方面,实验组高于对照组(５７/６３VS５１/６３),但差异无统计意义(P＞０．０５). 表１ 实验组及对照组术中和术后情况比较
肝胆外科手术难度较大,涉及人体重要脏器及血管,手术创伤大,术后并发症较多,上述原因导致患者术后恢复较慢.近年来,随着快速康复外科的理念的更新及外科手术技术的提高,快速康复外科理念越来越多的应用于肝胆外科围手术期的护理,但应用仍较其他领域局限.２０１０年,Wong—Lun—Hing等[４]进行了一项全球电子问卷调查.在调查的６７３个肝胆胰外科中心里有１６１个中心给出了完整的回复,其中仅有２８％的肝胆胰外科中心有将FTS应用于肝切除患者中的经验.我们的研究表明,FTS对于减少术后并发症,促进患者术后康复,
缩短患者住院时间,对于患者治疗的整体效果,改善患者预后有着重要的意义. 术前或术中留置胃管是肝胆外科手术围手术期的传统治疗方法,既往认为其可减轻胃肠道压力,减少胃潴留、防止误吸等.出于手术安全的角度,防止胃肠胀气对手术的影响,我们的研究中我们也常规放置胃管,但患者麻醉苏醒后我们及时拔除胃管,并给予进食.研究表明,留置胃管并不能缩短术后肠麻痹的时间,但胃管的留置可导致患者不适,限制患者呼吸,增加肺部的并发症.此外肝切除术如不联合胆道重建或联合切除外,对胃肠道的干扰较小,胃肠功能恢复较胃肠手术快,且肝切除术后患者易出现低蛋白血症、腹腔积液、凝血功能异常,早期恢复经口进食,不仅可有效防止肠道菌群移位或失调,维持胃肠道的黏膜屏障功能,还可加速门静脉血流回流,改善患者的营养状态.同时给予患者促胃肠动力及益生菌药物,不但可促进胃肠动力,维持肠道菌群平衡,而且可增加患者免疫力,保护肝脏功能及促进肝脏再生[５－７],但FTS在肝胆外科中应用的相关循证医学证据仍较少,其安全性及可行性仍需进一步研究明确.
术后疼痛是患者术后不适的重要原因,术后有效镇痛是快速康复外科的重要措施[８],快速康复外科采用多模式镇痛,除传统的镇痛泵外,可术后早期给予硬膜外导管持续镇痛,或采用小剂量阿片类镇痛药或非甾体类镇痛药.术后充分镇痛,可减小术后手术应激,缓解术后恶心呕吐等不适,促进胃肠道恢复,并使患者早期下床活动.FTS主张患者术后６h于床上活动,术后１d内下床活动. 早期下床活动[９]使机体需氧量增加,刺激呼吸系统运动加强并加速血液循环,可有效减少肺部并发症,减少外源性感染机会,促进胃肠功能恢复及切口愈合. 术后及时拔除尿管及腹腔引流管也是FTS的重要组成部分.尿管及腹腔引流管的留置,除可限制患者下床活动外,还可增加尿路感染、腹腔感染的机会,影响患者恢复.Wilmore等[１]研究发现尿管在术后２４h内拔除,腹腔引流管在排除腹腔出血或胆瘘的情况下,于术后２－３日拔除.研究证实,采用精准外科手术技术,彻底止血、妥善缝扎各种管道,可显著减低术后出血及胆瘘的发生率,因此不常规放置腹腔引流管也是可行的.腹腔引流管除增加腹腔感染概率外,还可导致大量蛋白随腹水而丢失,导致术后低蛋白血症而影响术后康复;同时还会影响术后早期活动,延长住院时间.
FTS以患者为中心,以追求患者住院期间最大获益为目的,任何对于患者术后康复有益的措施均可应用并不断给予优化.FTS临床中的应用是个系统的过程,除上述措施外,还包括术中及术后液体的管理,麻醉方式的选择,术中出血及体温的控制等一系列措施,每一项措施都力求患者利益最大化.FTS更需要医生和护士的积极配合,充分做好围手术期管理,采用个性化治疗方案,以达到快速康复的目的.
参考文献[１] WilmoreDW,KehletH．Managementofpatientsinfasttracksurgery[J]．[ BMJ,２００１,３２２(７２８４):４７３－４７６． ２] KehletH,WilmoreDW．Evidence－basedsurgicalcareandtheevolutionof[ fasttracksurgery[J]．AnnSurg,２００８,２４８(２):１８９－１９８． ３] JonesC,KelliherL,DickinsonetM,eta１．Randomizedclinicaltrialonenhancedrecoveryversusstandardcarefollowingopenliverresection[J]．BrJSurg,[ ２０１３,１００(８):１０１５－１０２４． ４] Woag－Lun－HingEM,LodewickTM,StootJH,eta１．AsurveyinthehepatoＧpancreatobiliarycommunityonwaystoenhancepatientrecovery[J]．HPB(OxＧ[ ford),２０１２,１４(１２):８１８－８２７． ５] RayesN,PilarskiT,StoekmannM,eta１．Effectofpre－andpro－Biotiesonliverregenerationafterresection:arnadomised,Double－Blindpilotstudy[J]．[ BenefMicrobes,２０１２,３(３):２３７－２４４． ６] UsamiM,MiyoshiM,KanbaraY,eta１．EffectsofperioperativeSymbiotictreatＧmentoninfectiouscomplications,intestinalintegrity,andfecalfloraandorganicacidsinhepaticsurgerywithorwithoutcirrhosis[J]．JPENJParenter[ EnteralNutr,２０１１,３５(３):３１７－３２８． ７] RifatbegovicZ,MesicD,LjucaF,eta１．Effectofprobioticsonliverfunctionaftersurgeryresectionformalignancyinthelivercirrhotic[J]．MedArh,２０１０,[ ６４(４):２０８－２１１． ８] 江金燕,项慧芬．健康教育在肝胆外科围手术期护理中的应用效果[J]．中华现代护理杂志,２０１３,１９(３０):３７６８－３７７０． [９] 殷蓉,高军,李国强．快速康复理念在肝移植病人围手术期应用的效果比较[J]．护理研究,２０１２,２６(１):５９－６１
论文作者:杜晓霞 张雨 芦芳通讯作者 刘艳敏 许艳娜
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
标签：术后论文; 患者论文; 并发症论文; 手术论文; 外科论文; 时间论文; 实验组论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;