【摘要】腹茧症又称慢性纤维包裹性腹膜炎、小肠禁锢症、包裹肠、小肠茧状包裹症等，是一种临床较为少见、术前诊断相对困难的腹部疾病[1],其特点是全部或部分小肠被一层灰白色、致密、质韧、硬厚的蚕茧样纤维膜所包裹。其临床表现多为肠梗阻的症状，缺乏特异性，术前诊断困难，患者多于剖腹探查后才得以明确诊断，临床误诊率较高[2]。本文报告一例腹茧症患者的临床表现、辅助检查以及治疗过程，为腹茧症的临床诊断以及治疗提供临床资料。
【关键词】腹茧症；诊断；治疗
【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）28-0081-02
1.病历简介
患者，男，52岁，以“腹痛、腹胀25小时”为主诉入院。既往于7年前因脑囊肿住院手术治疗（具体不详）额顶部留有一长约3cm纵行手术瘢痕，未留有语言及肢体活动不灵等后遗症，患者自诉有高血压家族病史，平时未予以常规体检及治疗，发现血压偏高约10年，最高时达160/100mmHg，于血压高时口服降压药物对症治疗（具体药物及计量不详）。缘于25小时前无明显诱因出现剧烈腹痛伴轻度腹胀，以下腹部为主，逐渐加重，有恶心，呕吐1次，呕吐为胃内容物，有少量排气，未排便，于我院急诊科灌肠、抗炎、补液对症治疗，灌肠后排出少量干结粪便，经对症治疗后症状略有缓解。行腹平片示：腹部肠道积气明显，可见多个液平面，呈阶梯状，肠腔扩张，考虑肠梗阻。全腹部CT（如图二）示：右下腹局部小肠管壁肿胀，可见多个液平，小肠走行似扭曲，周围脂肪间隙增高。考虑左下腹小肠改变，待查肠扭转。经我科医师会诊后，以“肠梗阻”收入我科。患者自发病以来，未进食，睡眠欠佳，腹胀、腹痛，偶有恶心，呕吐1次，无发热，小便正常，灌肠后排出少量干结粪便。入院查体：体温36.0℃，脉搏90次/min，呼吸19次/min，血压121/80mmHg。发育正常，神清语明，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，心肺无著变。腹部膨隆明显，未见明显胃肠型及蠕动波，无明显腹壁静脉曲张，左下腹压痛明显，有反跳痛，腹肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音亢进，约6次/分。入院后复查腹平片（如图一）示：两膈下未见游离气体，部分肠腔散在积气，可见多个液平，初步诊断为肠梗阻（肠扭转？），向患者家属交代病情后，急行剖腹探查术，术中见腹腔内肠管被膜状物包裹，且肠管间广泛粘连，小肠扩张明显，松解膜状物及肠肠间粘连出，余未见异常处。术后诊断：腹茧症、肠梗阻。术后予以胃肠减压、抗炎、补液、支持、对症治疗。患者术后恢复良好，无腹痛、腹胀，进食后正常排气、排便，于术后15天治愈出院。
图1 图2
2.讨论
腹茧症是一种临床罕见、但病因不明的疾病，临床表现多样，认识上的缺陷，临床命名较为混乱。1978年被命名为“腹茧症”，一直沿用至今。目前认为可能由多种因素作用所致的结果，腹茧症可为原发性或继发于炎症、长期腹膜透析、β－受体阻滞剂摄取、肝移植、开腹手术、结节病、系统性红斑狼疮、胃肠道恶性肿瘤和腹部结核病等[3]，刺激引起大量纤维蛋白的渗出，其显著特征为部分或全部小肠以及腹腔脏器被一纤维膜状物包裹，如同蚕茧。
从Treitz韧带到末端回肠的全部或部分小肠被茧状纤维膜包裹成团块状、马蹄形或肾形，包膜内小肠间或包膜间可有疏松粘连，局部可增厚形成缩窄纤维环或束带压迫肠管狭窄而形成梗阻。腹茧症患者一般没有明显症状，但当受到某些刺激因素时，诸如腹腔感染、饱餐后体位变化、外伤等，将会导致肠管炎性水肿、肠袢过度弯曲，导致其外覆盖的纤维包膜限制肠管的活动，从而诱发急性肠梗阻，出现腹痛、腹胀，呕吐，停止肛门排气排便等典型梗阻症状。临床上非常容易将其误诊为急阑尾炎或肠梗阻等病。
目前对于腹茧症的影像学检查有：①腹部立位平片。主要表现为肠梗阻征象，腹茧症的Ｘ线平片缺乏特异性，也可无异常表现。②消化道造影。典型表现为肠袢聚集成团，排列呈“菜花状”、“手风琴状”或“拧麻花状”，Ｘ线下观察造影剂头端前进方向呈“Ｍ”形，而不是正常情况下的“Ｚ”字形，包块位置较为固定，推压后肠管不易分离，推动包块，小肠整体随之推移。③腹部CT。典型表现为小肠聚集成团或者形成软组织影，管腔扩张、积液。病变周围可见茧样、环形低密度纤维包膜，即“包膜征”，也是腹茧症最具特征性的表现，对诊断腹茧症具有重要意义。
对于因其他疾病在检查时确诊为腹茧症患者，如无临床症状或症状较轻微，多主张不予处理或保守治疗，定期随访。对于有梗阻症状或发现腹部包块的患者，手术是必要且有效的治疗方法[4]，原则上应予以彻底切开包绕的纤维包膜，给与松解，这样有可能松解粘连处时损伤肠壁或者损伤血管影响肠管的血运，而且有时分离范围太大后，反而会引起广发的肠粘连，引起粘连性肠梗阻，故不建议过分松解[5]。术中对于有肠坏死者或者肠管血运差的情况，可行肠切除吻合术；无肠坏死或小肠明显狭窄者不可轻易将包块整块切除，以免发生肠瘘或短肠综合征。大部分做胃肠道手术的患者由于肠道较长时间处于麻痹状态，术后应予以胃肠减压、纠正电解质紊乱、中医中药等措施对症。为防止术后肠粘连，关腹前可于腹腔内放置医用几丁糖，或在关腹前向腹腔内注入适量的脂肪乳或医用透明质酸钠凝胶等防粘连剂，术后以大承气汤灌肠，或者予以新斯的明早期肌注，并嘱患者早期活动和促进肠道蠕动及早恢复，不要急于解除梗阻而盲目再次手术。
此患者为中年男性，入院时其临床表现与肠梗阻表现相同而无特异性，术前X线检查及CT检查均未明确诊断，于术中确诊为腹茧症，腹茧症是一种临床罕见的疾病，由于对其发病机制认识的缺陷以及其临床症状不典型，导致术前诊断困难，故而导致了治疗的困难、病情的延误，因此今后因加强对本病的认识，如无手术禁忌症，应及时行手术治疗。通过此文集合多家意见以及自身的经验，希望临床工作者能够增加对腹茧症的认识以及降低其误诊率。
【参考文献】
[1]霍红军，张杰，刘继东，等．腹茧症的临床诊断及治疗[J].中国现代医学杂志，2012，22（13）：106-107．
[2]徐斌，周振理．腹茧症研究进展[J]．医学综述，2012，18（10）：1527-1529．
[3]Gadodia A,Sharma R,Jeyaseelan N.Tuberculous abdominal cocoon [J].Am J Trop Med Hygiene,2011,84(1):1-2.
[4]孙颢，陈佳栋，高友福，等.腹茧症的诊断与治疗[J].中国现代普通外科进展，2014，17（1）：69-71.
[5]刘春远，张爱红，王荣华.原发性腹茧症的诊断及治疗[J].山东医药2011，51（38）：58-59.
通讯作者：李革，男，1967年5月22号，朝鲜族，吉林省延吉市，博士，副教授，研究方向：胃肠外科，邮箱：Geli522@aliyun.com.
论文作者:郭飞跃,李革(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2017年28期
论文发表时间:2017/11/1
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