（来宾市兴宾区人民医院 广西来宾市 546100）
摘要：泌尿外科中，泌尿系统结石十分常见，发病率高，以往临床上通常会采用传统开放手术对患者治疗。近年来，随着医学技术水平的提高，微创手术在泌尿系统结石治疗中得到了广泛应用，常见手术方式包括输尿管镜、经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术等。本研究主要针对泌尿系结石微创手术治疗进展进行分析。
关键词：微创；手术；泌尿系结石；进展
泌尿系结石在在临床上具有较高发病率，结石可见于输尿管、膀胱、肾以及尿道的任何部位，其中最常见的为输尿管结石与肾结石，不同部位结石患者临床表现也存在差异性。近年来，随着微创技术水平提高与碎石设备更新，泌尿系统结石的取石、碎石率显著提高，并且患者痛苦显著减轻，术后恢复速度快。LU（Lapa-Roscopic ureterolithotomy，腹腔镜输尿管取石术）、PCNL（Percutaneous neph-Rolithotomy，经皮肾镜取石术）、URL（Ureteroscopy lithotripSy，输尿管镜碎石术）等均属于常见的微创手术，在泌尿系结石治疗中得到了广泛应用，本研究就以上各种微创手术在泌尿结石治疗中的应用进行探究，叙述如下。
1.机器人辅助碎石系统
现阶段，欧美发达国家的泌尿外科中，机器人辅助手术得到了广泛应用，虽然尚不能将其作为手术金标准，但其应用频率较高。Desai[1]等学者在2008年第一次对肾脏结石治疗中机器人辅助手术进行了报道，采用新型远程机器人软输尿管镜系统对18例肾脏结石患者进行治疗后发现，平均手术时间为91min，术后2个月与3个月的结石清除率分别为56%、89%，其中只有1例患者需要再次行手术治疗来将残石清除干净。这说明肾脏结石患者行机器人辅助手术的安全性较高，是结石治疗领域的一种新尝试。其次，18例肾结石患者采用机器人系统辅助输尿管软镜碎石后发现，术后3个月碎石完全排出率为89%，说明机器人系统辅助输尿管软镜的碎石范围更大，并且操作简单，还能进行远程操作，与人体动力学更加符合。因主要在操作平台上完成整个手术过程，所以能将手术过程中术者和X线接触减少。但同时，Desai认为有必要对比探究传统人工操作输尿管软镜与机器人操作输尿管软镜的临床疗效，以此来将其应用优势与价值确定。虽然机器人辅助手术发展前景广阔，但是对设备要求较高，只有较大医疗中心才具备开展该手术的条件，并且新型的机器人碎石尚未完全成熟发育，同时也还没充分开发灌注器械、穿刺器械等配套设备，需要经历一段时间后才能将其推广。
2.经皮肾镜取石术（PCNL）
现阶段，随着医疗技术水平的不断提高，PCNL术已经被广泛应用于泌尿系统结石治疗中，属于一种较为成熟的手术方式。当肾结石直径大于1.5cm时，采用该手术方式对患者进行治疗具有结石清除率高、损伤小等诸多优点。PCNL术获得成功的重点在于经皮肾镜通道的合理建设，在集合系统的预定肾盏采用穿刺针进行穿刺，同时还需要对肾脏及其相邻器官解剖结构充分熟悉。超声与X线属于两种重要的PCNL术穿刺引导方式，其次还有可视经皮肾穿刺针、输尿管镜、腹腔镜、超声与X线联合、CT等引导方式。现阶段，超声定位穿刺在临床上得到了广泛应用，该引导方式不仅能防止过多X线伤害术者，而且还能通过超声机充分显示出患者的肾脏轮廓，明确定位结石与穿刺肾盏。加拿大推出了一种携带有导航的SonixTOUCH（超声系统），该系统能使用自身穿刺针进行穿刺，具有导航功能，能在超声显示屏上对穿刺针移动轨迹以及终点进行实时监测，穿刺过程中还能对穿刺路线进行实时调整，确保能够准确到达穿刺目标，将PCNL过程简化，促使穿刺成功率显著提高。球囊扩张器、金属伸缩扩张器、筋膜扩张器均属于建立通道的常见器械。筋膜扩张器在国内外已经得到了成熟应用，现阶段，国内泌尿外科医生对球囊扩张器的青睐度越来越高，它能够减少脏器损伤与穿刺引发的出血，以较快速度建立起F24标准通道，手术时间能显著缩短。
PCNL术中常用体位为俯卧位，在获得较大操作空间、较短穿刺距离的同时，患者也可能因为胸部受压而导致心排血量减少，或者对下组肾盏进行穿刺时，结肠容易受到损伤。Al-Dessoukey[2]等学者通过对PCNL术中俯卧位与仰卧位进行对比得知，PCNL术中采用以上两种手术体位的并发症发生率、输血率与结石请根除率均不存在显著差异，而在气道峰压改变、平均心率改变、平均血压下降、住院时间、平均手术时间、平均血红蛋白丢失等方面，仰卧位优于俯卧位，且仰卧位能提高麻醉师与患者术中舒适度，将体位翻动时间减少。
3.输尿管镜
临床上，输尿管镜应用较为广泛，特别是在中下段输尿管结石治疗中的应用频率较高，能够较为理想的治疗效果。现阶段，多数研究显示，在远端输尿管结石治疗中，输尿管镜具有举足轻重的地位。临床上一直持续存在关于URS（输尿管镜）与ESWL的争议，但是在结石直径大于10mm的情况下，采用内镜手术对其进行治疗能够获得更加理想的临床治疗效果。Cui[3]等学者认为，输尿管镜与ESWL对比，能获得更高请石率，但是其并发症发生率要高出许多，期望住院时间也相对较长。随着腔内泌尿外科的不断发现，输尿管软镜不再仅仅属于一种诊断方式，已经慢慢发展成为一种重要的治疗方式，因其转动角度灵活，所以几乎能够到达所有肾盏，同时还能够联合钬激光完成整个碎石过程。临床上常用的输尿管软镜具有纤细管径，能从扭曲、狭窄的输尿管腔中通过，镜体末端同时具备被动与主动弯曲功能，甚至能进行上下300o主动弯曲度，便于其顺利进入到其他各个肾盏中。
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输尿管软镜输了能在逆行肾脏手术中应用外，还能在顺行肾脏手术中进行应用。在PCNL手术过程中应用输尿管镜或者肾镜碎石时，通常会出现硬镜角度不佳或者死角等问题，需要另外建立穿刺通道对其进行处理或者难以完成整个碎石过程。部分学者的研究显示，PCNL手术过程中应用软镜顺行碎石能显著提高结石清除率。相较于硬镜，输尿管软镜的使用寿命较短，应用累计时间超过3-12.8h或者超过5-25次便要对其进行去1次维修，且成本较高。维护人员、消毒方法、操作复杂性、使用腔镜医生经验、操作次数等因素均会在不同程度上影响输尿管软镜使用寿命。Skolarikos[4]等学者在关于肾下盏结石治疗中的研究报道显示，肾下盏结石患者成功碎石的关键在于软镜进入到肾下盏，如果受到盏漏斗部之间夹角、肾盏、肾脏漏斗部长度等因素影响，就算使用的是最新款软镜，也难以到达肾下盏，这会在一定程度上降低输尿管软镜结石清除率。输尿管软镜碎石相较于PCNL术碎石，还有一个最大的缺点在于对较大结石进行碎石处理时，需要花费较多时间对碎石片进行处理[5-6]。
4.腹腔镜下碎石治疗
现阶段，腹腔镜手术已经被广泛应用于泌尿外科疾病治疗中，腹腔镜无萎缩性肾实质切开取石术、输尿管切开取石术、肾盂切开取石术等属于常见的腹腔镜手术方式。与传统开放性取石手术对比，腹腔镜手术具有更高结石清除率，并且对患者造成的损伤小，术后疼痛轻，能以更快速度恢复。Wang[7]等学者分别对肾盂结石患者采用PCNL术与腹腔镜手术治疗，结果显示相较于PCNL术组，腹腔镜手术组患者的平均住院时间与平均手术时间更长，但术后出血、术后发热发生率与血红蛋白丢失率更低，结石清除率更高。认为较大肾盂结石患者采用经皮肾碎石术与腹腔镜肾盂切开取石术治疗均具有较高安全性与有效性，但相较于经皮肾碎石术，腹腔镜肾盂切开取石术的应用优势更加明显。Tefekli[8]等学者也得出了和以上相类似的研究结果，认为腹腔镜手术具有更强应用性，伴有肾盂输尿管连接部狭窄的患者、先天性异常肾患者特别适合采用该手术方式进行治疗。
5.结语
总而言之，随着各种碎石设备的不断更新与现代泌尿内腔镜技术的不断发展，泌尿系结石的微创手术治疗水平也显著提高，进展显著。临床上要根据患者结石大小、部位、医院设备条件、患者治疗意愿与全身条件、医生技术水平、手术费用等合理选择手术方式对患者进行治疗，以此来将泌尿系微创治疗效果提高。
参考文献
[1]Desai M M，Aron M，Gill I S，et al.Flexible Robotic Retrograde Renoscopy：Description of Novel Robotic Device and Preliminary Laboratory Experience[J].Urologic Oncology Seminars & Original Investigations，2008，72（1）：42-46.
[2]Al-Dessoukey A A，Moussa A S，Abdelbary A M，et al.Percutaneous nephrolithotomy in the oblique supine lithotomy position and prone position：a comparative study[J].Journal of Endourology，2014，28（9）：1058-1063.
[3]Cui Y，Cao W，Shen H，et al.Comparison of ESWL and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in management of ureteral stones.[J].Plos One，2014，9（2）：e87634.
[4]Skolarikos A A，Papatsoris A G，Mitsogiannis I C，et al.Current status of ureteroscopic treatment for urolithiasis[J].International Journal of Urology Official Journal of the Japanese Urological Association，2010，16（9）：713-717.
[5]潘铁军.泌尿系结石微创手术治疗进展[J].右江民族医学院学报，2014，20（7）：670-671.
[6]叶章群，周辉.泌尿系结石基础研究及临床新进展[J].中华泌尿外科杂志，2017，38（9）.
[7]Wang X，Li S，Liu T，et al.Laparoscopic pyelolithotomy compared to percutaneous nephrolithotomy as surgical management for large renal pelvic calculi：a meta-analysis.[J].Journal of Urology，2013，190（3）：888-893.
[8]Tefekli A，Tepeler A，Akman T，et al.The comparison of laparoscopic pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stones[J].Urological Research，2012，40（5）：549-555.
论文作者:韦光鲜
论文发表刊物:《航空军医》2018年10期
论文发表时间:2018/8/20
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