（ 青海大学研究生院2015级医学影像学与核医学硕士研究生；青海西宁810000）
摘 要 近年来，超声作为检查甲状腺疾病的重要手段，不仅经济、无创，而且能比CT、MRI提供更多的疾病信息。超声造影、超声弹性成像、超声引导下细针穿刺会在甲状腺疾病的鉴别诊断中也越来越重要。本文就常规技术及三种新技术在评估甲状腺结节良恶性的应用及发展作一简要综述。
关键词 甲状腺 造影 弹性成像 细针穿刺
临床上，甲状腺结节非常多见，可以是单发或多发，其中在被检查人群中的发病率约为50%[1-2]。超声技术的不断发展，出现了许多新技术，弥补了常规超声在甲状腺结节定性检查方面的不足，并发挥一定作用，现将其综述如下。
1 常规技术
常规高频超声技术检查既可以判断甲状腺结节的位置、数目、大小、形态、边界、纵横比、内部回声、钙化，也可以利用多普勒技术（彩色多普勒、频谱多普勒）对评估结节的内部血流信号及测定阻力指数。单发结节最常见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤，多发结节常见于结节性甲状腺肿，但结节数目的多少与结节良恶性并没有显著相关性。微钙化在超声声像图上表现为点状强回声，多为“砂粒体”或髓样癌内部淀粉样沉积后继发的纤维化和钙化。上海瑞金医院计静丹[3]等人对857例以实性或实性为主的甲状腺肿物进行CDFI血管显示并进行统计，结果显示低血供多为恶性结节，高血供多提示良性结节。阻力指数（RI）评估结节内部血流重要参数之一，RI＜0.70时良性结节多见，RI≥0.70时恶性结节多见。这些参数均对甲状腺结节的鉴别诊断过程中有一定的价值，但对定性的诊断的准确性还略有不足。
2 超声造影
超声造影是一种纯血池显像的新技术，可显示肿瘤内部微血管分布及灌注特征[4]。通过肘静脉团注的微泡造影剂（六氟化硫），增强气液面反射来提高感兴趣区（ROC）灌注状态及血流动力学的显示情况。
正常的甲状腺组织注入造影剂后，声像图一般表现为均匀增强，若结节形成后，血供及灌注状态发生改变，就会出现异于正常组织的灌注声像图表现。甲状腺肿瘤在造影状态下的增强模式，研究者们提出了不同的诊断标准，甲状腺结节的增强模式可分为无增强、环状增强，不均匀增强，均匀增强。杨锦茹等[5]对65例结节（良性 28 例，恶性37 例）进行造影检查，良性结节以环状增强、等或高增强为主，恶性结节的造影特征主要表现为：低增强（81.1%），不均匀增强（67.6%），增强模式的变化对甲状腺结节的诊断有价值，不均匀增强为恶性结节的典型表现，环状增强多提示为良性。然而，有学者认为造影增强模式对甲状腺结节的良恶性诊断价值不大，所以，超声造影的增强模式对甲状腺疾病的鉴别诊断价值仍需要进行大样本试验进一步验证。
时间-强度曲线是在二维增强模式下动态观察病灶，利用自动追踪增强定量分析软件，分别在病灶周边的正常组织及病灶内部作为感兴趣区，可分别得到一些参数：感兴趣区的造影剂到达时间（AT），达峰时间（TTP），峰值强度(IMAX%)、达峰时结节内部ROI曲线下的相对应的面积(AUC)及平均渡越时间(mTT)。吕志红等[6]对387例甲状腺结节均行造影检查后二次TI-RADS分类的恶性结节的灵敏度、特异度分别为85.95%、92.93%，良恶性结节的增强水平及边界、平均渡越时间、峰值强度均有统计学意义。王法等[7]对60例甲状腺结节行造影检查并利用TIC分析可知：甲状腺良性结节造影剂的到达时间、达峰时间及AUC均高于恶性结节，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。超声造影并利用时间-强度曲线进行定量分析，可在一定的程度上提高甲状腺结节的临床鉴别诊断价值。
超声造影为一种新的超声诊断技术，从微循环水平研究正常组织及病变组织内血管分布和血流灌注，已在人体多个脏器肿瘤（肝脏、肾脏、乳腺）的早期发现、诊断、鉴别诊断及预后评估显示了较好前景,并且这新技术将会在甲状腺疾病的临床诊断及鉴别诊断中发挥越来越大的作用。
3 弹性成像
弹性成像是近年发展起来的一项全新技术，基本原理是据选定不同组织之间弹性系数差异，将受压前后组织形变幅度的大小再通过软件分析转化为实时彩色图像：即弹性系数小，受外界压力后发生形变较大的组织可显示红色；弹性系数大，受外界压力后发生形变较小的组织可显示蓝色，用编码的颜色对组织硬度进行量化，以此进行结节的良恶性鉴别。
超声弹性成像，又被称为“电子触诊”，最早由Ophir等[8]提出，它可以在常规技术对结节难以做出诊断时，为检查者提供一定的信息，作进一步的评估。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这门新技术有着较高的特异性、准确性，为超声医生提供更多信息。实时组织弹性成像评分，临床出现4、5、6、7评分法，但临床上较认可的是罗葆明的改良评分5分法：即 1 分：病灶主要呈绿色；2 分：病灶蓝色和绿色相间，绿色所占比例多；3 分：病灶蓝色和绿色所占比例接近；4 分：病灶大部分为蓝色，可有少许绿色；5 分：病灶和周边组织呈均匀蓝色。结节硬度评分≤3 分提示良性，≥4 分提示恶性。
超声实时组织弹性成像评分法，可将甲状腺结节的硬度进行一定的量化，较客观的评价结节的硬度，来鉴别结节的良恶性。姜钰等[9]对233例甲状腺结节用弹性成像联合常规超声对比分析得出，弹性成像评分法对甲状腺结节良恶性诊断的灵敏度、特异性分别为89.7%、96.4%，均高于常规超声的诊断价值。弹性成像评分法主要受评分者主观因素、结节的深度、大小及内部成分影响。有研究发现[10]当结节直径＜1cm时，弹性评分法受一定的影响。甲状腺乳头状癌内部较硬，滤泡状癌内部较软，结节性甲状腺肿内部合并钙化致变硬，合并液化时致变软，都会影响评分结果。弹性评分法虽然将结节的内部软硬进行量化，但亦很难鉴别结节的良恶性。
弹性成像是一种对组织力学特征进行彩色编码的新技术，继 A 型、B 型、D 型、M 型之后的 E 型 (elastography) 模式。弹性成像主要还有应变率弹性成像和剪切波弹性成像，是最近超声研究热门技术。弹性应变率、剪切波成像技术是甲状腺良恶性结节鉴别诊断的新方法，客观、定量分析结节的软硬，不受操作者的手法及其他主观因素的影响，鉴别价值较高。多角度观察结节的良恶性，是现在趋势所向，可以有效的提高检查的质量及准确性，对甲状腺疾病的鉴别诊断具有重要意义。
4 超声引导下细针穿刺细胞学检查（US-FNAB）
US-FNAB是鉴别甲状腺疾病的重要辅助检查手段，该技术操作简便、安全可靠，是细胞学检查首选方法。国际医学界提倡对甲状腺术前，甲状腺可疑恶性结节者及甲状腺因素引起的淋巴结肿大者可进行US-FNAB。细针穿刺可以对甲状腺疾病的良恶性进行鉴别，术前明确病灶的病理类型，对明确手术方案有一定的指导作用。刘姣等[11]对394个结节行US-FNAB，除去图片不满意者，均与手术病理或临床随访结果进行比较分析，US-FNAB诊断的敏感性、特异性分别为98.4%、94.0%。同时甲状腺结节的大小对超声引导下细针穿刺的结果也有一定的影响，宋智选和游继平[12]对156例甲状腺结节进行细针穿刺，微小结节（＜10mm ）115个，≥10mm的结节41个，微小结节穿刺的特异度、准确度值高达90.50%、93.90%。周伟等[13]对＜5mm的88例甲状腺结行细针穿刺，均与术后病理对照，其灵敏度、特异度、准确率分别为91.7%、95.3%、94.3%。通常认为对常规超声检查5～10mm的可疑甲状腺恶性结节应进行细胞学检查，至于＜5mm的结节并无明确指标，有研究发现＜5mm的甲状腺结节行细针穿刺，病理标本假阳性率较高。美国甲状腺协会（ATA）认为，通常情况下，结节直径＞10mm时，临床发生恶变的概率显著增大。常规超声是一切超声新技术开展的基础，细针穿刺也越来越受临床医生的认可和青睐，其在甲状腺疾病诊断及鉴别诊断中的前景更为广阔。
综上所述，常规超声技术是甲状腺疾病良恶性诊断及鉴别诊断的基石，也是超声新技术发展和壮大的根基。三维成像及B-Flow技术已开始被研究者们应用到甲状腺疾病诊断及鉴别诊断价值的研究中，弹性成像、超声造影仍处于初级阶段，但多种技术联合是临床疾病诊断的趋势。多模态联合在今后会成为更高效的检查方法，也会为临床医生对手术指导方案、预后和术后评估提供重要依据。
参考文献
[1] Hoang J K, Lee W K, Lee M, et al. US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls.[J]. Radiographics, 2007, 27(27):847-60; discussion 861-865.
[2] 张缙熙. 新编超声诊断问答. 北京：科学技术文献出版社，2008：239.
[3] 计静丹, 詹维伟, 徐上研. 彩色多普勒超声鉴别甲状腺结节良恶性价值的再探讨[J]. 中华医学超声杂志电子版, 2011, 08(6):1289-1295.
[4] 孔令秋, 唐红, 韦馨,等. 先天性主动脉瓣及瓣下狭窄左室流出道几何学研究[C]// 2010’中国西部声学学术交流会论文集. 2010.
[5] 杨锦茹, 薛姗姗, 张华,等. 超声造影鉴别良恶性甲状腺实质性结节的应用研究[J]. 中国现代医学杂志, 2016, 26(17):59-62.
[6] 吕志红, 俞磊, 韩鄂辉,等. 超声造影在甲状腺结节鉴别诊断中的价值[J]. 中华诊断学电子杂志, 2016, 4(2):73-77.
[7] 王法, 杨晓婧, 娜迪热?铁列吾汗. 超声造影定量分析技术在甲状腺结节诊断中价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2016, 30(3):239-241.
[8] Ophir J, Céspedes I, Ponnekanti H, et al. Elastography: A quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J]. Ultrasonic Imaging, 1991, 13(2):111.
[9] 姜珏, 李苗, 周琦,等. 甲状腺结节的超声弹性成像和常规超声对比分析[J]. 临床超声医学杂志, 2013, 15(3):186-188.
[10]张文静, 王青, 李璇,等. 甲状腺结节的实时超声弹性成像的研究[J]. 计算机应用与软件, 2013(3):91-95.
[11] 刘姣, 吴敏, 张捷,等. 超声引导下细针穿刺对甲状腺结节的诊断价值[J]. 现代医学, 2016(1):56-59.
[12] 宋智选, 游继平. 超声引导下穿刺活检在甲状腺结节的诊断中的应用价值[J]. 临床医学研究与实践, 2016, 1(5):79-80.
[13] 周伟, 倪晓枫, 叶廷军,等. 超声引导下小于5mm甲状腺结节细针穿刺细胞学检查与超声评估的应用价值[J]. 中国超声医学杂志, 2014, 30(1):7-10.
论文作者:魏伟,,郑云慧
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月下第16期
论文发表时间:2017/11/10
标签：甲状腺论文; 超声论文; 造影论文; 弹性论文; 病灶论文; 组织论文; 技术论文; 《医师在线》2017年8月下第16期论文;