王义凤 荆门市第一人民医院麻醉科 湖北荆门 448000
患者，男，80岁，因发现右侧腹股沟区可复性包快两年入院，拟行右侧腹股沟疝无张力修补术。患者既往冠脉CTA示左主干及前降支近段非钙化斑块，狭窄面积约55-65%，右冠可见30%的狭窄。血压高未规律用药，50年抽烟史三年前曾因肺部肿瘤行右肺鳞癌手术术后常规放疗，近三月来因咳嗽气喘头晕多次在呼吸内科治疗。查体：神清，BP140/90mmHg，肺部听诊右上肺呼吸音欠佳，右中下肺未闻及呼吸音，左肺听诊尚可。心脏听诊为房颤律，可闻及早搏，双下肢Ⅰ度水肿。血生化尿酸495.1umol/L，全血粘度低切3/s13.07，全血粘度中切30/s8.79，全血粘度高切200/s6.34，全血粘度中切100/s7.14，D-二聚体800ng/ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心电图示房颤HR79次/分，全程T波改变，心超EF50%，左心大，左室舒张功能减退，二、三尖瓣中-重度返流，肺动脉高压49mmHg，头颈超声双侧颈动脉内中膜不均增厚并多发斑块形成，右侧椎动脉流速减低，双侧椎动脉阻力指数增高。头部MRI双侧大脑半球多发腔梗，脑白质脱髓鞘改变，头部MRA大脑动脉粥样硬化及供血不足。
病人入室常规开放静脉通道，监护生命体征BP150/90mmHg,HR82次/分，麻醉用药0.7%利多卡因和0.25%罗派卡因混合液，用超声高频探头在右侧脐和髂前上棘之间的腋前线水平找到典型的腹膜外三层，平面内进针到腹内斜肌和腹横肌之间注入混合麻药15ml，并观察药液在此层梭形扩散方为阻滞成功。神经刺激仪使用电流1.0MA在腰丛穿刺区找到股四头肌收缩，降低电流到0.3MA仍可看到股四头肌收缩给麻醉混合液20ml。十分钟后针刺手术区域病人痛觉消失，手术开始用芬太尼30ug，咪唑安定0.5mg，术中病人清醒，未诉疼痛腹胀不适，术中血压维持在145-130/90-80mmHg，HR80-88次/分,手术用时1.5小时，术中输液500ml。术毕安返病房，术后未使用尿管，术后10小时感伤口稍有疼痛用双氯芬酸钠一粒塞肛，六天后病人顺利出院。
讨论 腹股沟疝是外科常见疾病，老人因肺部疾病长期咳嗽加之腹壁肌肉薄弱等使腹股沟疝在老年人中发病率极高。疝气手术区域神经支配有髂腹下神经、髂腹股沟神经、以及生殖股神经。疝气手术常用的麻醉方法有局麻、椎管内麻醉、全麻。局麻手术时常需逐层浸润，局部组织水肿明显所需麻药量大，对术者要求极高，腹膜牵拉反应难以完全阻滞，病人难受心血管反应大增加麻醉风险【1】，椎管内麻醉在老年人中常常穿刺困难，血流动力学波动大，术后容易尿潴留。全麻患者血流动力学波动更大，且全麻肺部要求高，围术期肺部并发症高【2】，术后也可能尿潴留。也有外科医生在内环上方阻滞髂腹股沟神经，髂腹下神经，耻骨上方阻滞生殖股神经末梢，但这种方法同样对术者要求很高，是盲探极有可能阻滞不全。本例病人有肺部手术史且近来常感咳嗽气喘，有冠心病颈动脉斑块导致大脑腔梗供血不足，，以上三种麻醉方法都难以做到血流动力学绝对平稳【3】，该例病人要求麻醉效果绝对完善，血流动力学最好无波动以免发生重要脏器供血不足或栓塞，近年来很多学者报道神经阻滞能安全可靠的用于老年病人，我们就想使用超声引导下行腹横筋膜阻滞完成髂腹下神经和髂腹股沟神经的阻滞，采用刺激仪引导完成腰丛阻滞以期阻滞生殖股神经。
在这例特殊病例的麻醉中我们看到腰丛联合腹横筋膜阻滞用于老年复合病多的病人有很大的优势，其术中生命体征非常平稳，不会导致心肺肾大脑供血不足，降低了栓塞的发生率减少了心血管并发症；不牵涉肺，术后无肺部并发症发生;神经阻滞镇痛完善阻滞时间长减少了术后镇痛药的使用，且病人只发生了单侧阻滞，不需上尿管，在老年病人麻醉中具备独到的优势，是一种值得麻醉界探讨并推广的新的麻醉方式！
【1】黄承云，陈文碧.腰-硬联合麻醉下老年患者行无张力疝修补术21 例.实用中西医结合临床，2011,11（6）:62-63
【2】魏秀凤，王秀华，宋华宁.气管插管全麻患者术后医院获得性肺炎影响因素及预防措施.徐州医学院学报，2011,31（8）:558-559
【3】陈佳慧，任明扬，邓思寒.不同麻醉方式下老年腹股沟疝修补术343例.中华疝和腹壁外科杂志，2013,7（4）319-322
论文作者:王义凤
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/3/30
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