周夕生 杨建明
（浙江省桐乡市第一人民医院放射科 314500）
【关键词】 间质瘤；直肠；体层摄影技术；X线计算机
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0061-01
直肠间质瘤是一种少见的发生于直肠的消化道间叶源性肿瘤，其CT表现报道较少。笔者遇到两例，均经手术病理证实，现报告并结合文献复习分析讨论如下。
例 1男,62岁。因“便血2天”入院，肛检：距肛门4cm处可及肿块，质偏硬，无压痛；肠镜检查直肠粘膜局部突起，表面可见小溃疡伴出血；CT检查：肿块较大，最大径约7cm，肿块形态不规则，中央密度较低，并可见少许钙化灶，肠腔受压变窄,消化道未见明显梗阻表现，增强后肿块实性部分呈中度延迟强化，CT值增加约30HU；CT诊断：直肠癌；手术所见直肠下段浆膜下可见同CT大小一致的肿块，质偏硬，与周围组织分界欠清；病理：恶性直肠间质瘤，伴液化坏死；免疫组化：CD117（+）、CD34(+)。
例2 女，63y，排便困难入院，发现直肠肿物；肛检：距肛门3cm处触及一肿物；CT检查：直肠腔内可见软组织肿块，边界清楚，最大径约4cm，局部与肠壁相连，增强后轻中度强化；CT诊断：直肠肿物，息肉可能 ；手术见直肠内见一肿块，带蒂与直肠壁相连，边界清；病理：直肠间质瘤（交界性）, 免疫组化，CD117（+）、CD34(-)。
例1图1a平扫直肠下段分叶状肿块，中央坏死，并可见斑点钙化灶，肠腔受压变窄。图1b增强后不均匀强化，中央坏死区低强化。例2图2a平扫直肠腔内见类圆形软组织影，边界清楚；图2b增强后呈轻中度均匀强化。
讨论：胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶组织来源肿瘤，好发于胃，其次为小肠，发生于直肠十分少见。临床起病隐匿，临床症状与肿瘤的大小有关，患者多以腹痛、便血、腹部肿块就诊，平均发病年龄50～60岁； GIST光镜下主要由梭形细胞构成，有时伴有上皮样细胞，梭形细胞形态的GIST与其他梭形细胞类的肿瘤如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤，神经鞘瘤等在光镜下很难鉴别，必须借助免疫组化，CD117、CD34免疫组化染色对GIST诊断与鉴别诊断有决定性意义，Miettinen等[1]研究示GIST肿瘤CD117、CD34表达率分别为100%、94%；笔者遇到两例CD117均为阳性，CD34一例为阳性，与文献相符。胃肠间质瘤按生长方式分为腔内、肌壁间及浆膜下型三类。间质瘤的良恶性目前无统一标准，普遍认为用肿瘤大小与核分裂数两项指标来判断良恶性，武忠弼等[2]研究提出分为三组，（1）良性：肿瘤最大直径<5cm，核分裂像<5个/50HPF。（2）交界性或低度恶性：核分裂像<5个/50HPF ，但肿瘤直径≥5cm。（3）恶性：肿瘤最大直径≥5cm，核分裂像≥5个/50HPF。良恶性之间缺乏明显的分界，笔者两例报告与文献大致相符。
直肠间质瘤CT表现为圆形或分叶状肿块，边界清楚，具有外生性倾向，对周围脏器常为推移改变为主,少有肠梗阻表现；肿块较小时密度均匀，较大者肿块中央常有坏死液化，肿块可伴有点状钙化灶，部分肿块可见周围脏器侵犯或远处转移；增强后肿块呈轻中度强化，中央坏死区低或无强化。CT对GIST检出率高于内镜，是因为内镜对肠壁肌间或浆膜下GIST检出率不高；最终确诊需要病理和免疫组化 [3]。
鉴别诊断主要有，（1）直肠癌：肿块主要发生于直肠粘膜并向腔内外生长，常伴盆部淋巴结、远处转移；（2）直肠淋巴瘤：病变较广泛，液化坏死较少见，常均匀一致强化，往往有区域性淋巴结肿大。本文所报道的两例术前CT均没有正确诊断，可能与放射科报告医师缺乏对直肠间质瘤CT征象的了解。笔者认为CT对于GIST的诊断具有重要价值，尤其是多层螺旋CT扫描结合多平面重建更有利于对肿块来源及毗邻关系的观察，为临床手术方案的制定提供重要依据。
【参考文献】
[1] Miettinen M , Furlong M ,et al. Gastrointestinal stromal tumors,intramural leiomyomas and leiomyosarcomas in the rectum and anus: a clinicopathological immunohistochemical and molecular genetic study of 144 cases.Am J clin patho 2001,25:1121-1133.
[2] 武忠弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京人民卫生出版社，2002.668.
[3] 周建春，郭亮等.胃肠道间质瘤的影像表现[J],中华放射学杂志，2003,37(2):131-134.
论文作者:周夕生,杨建明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/15
标签：直肠论文; 肿块论文; 肿瘤论文; 间质论文; 浆膜论文; 免疫论文; 病理论文; 《医药前沿》2015年第22期供稿论文;