宁安市结核病防治所 黑龙江宁安市 157001
【摘 要】目的，探讨结核性脓胸内科治疗结合局部治疗在临床中的应用价值。方法，对64例结核性脓胸患者资料进行回顾性分析。结果，内科治疗结合局部治疗治愈32例占50%，好转30例占45%，未愈例占5%（因并发基础疾病所致病情不稳定或同时无手术条件，其中死亡1例）。本文数据显示联合治疗提高了治愈率，又为好转患者创造了根治性手术的必要条件，同时降低了手术率。结论，对于结核性脓胸的不同时期应选择不同的治疗方法，早期内科治疗结合局部治疗是治疗结核性脓胸的较佳选择。
【关键词】结核性；脓胸；临床分析
前言：结核分枝杆菌经过各种途径进入胸腔或干酪物质进入胸腔引起的胸腔特异性炎症，称为结核性脓胸。结核性脓胸近年有反复增多趋势。内科化疗相对时问长、病情易反复;大部分患者手术治疗后出现肺功能损害，并且胸廓成形术带来的术后畸形致使部分患者丧失劳动能力;又有一部分患者因合并病以及并发病而不能手术治疗。本文就我院近年对64例结核性脓胸患者采用内科系统治疗结合局部治疗的结果进行回顾性分析，报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
结核性脓胸64例，男30例，女34例，年龄16 -70岁，合并肺结核者20例，10例合并支气管胸膜屡。单纯左侧脓胸25例，右侧25例，双侧14例，全部为局限性脓胸，其中包裹性38例，非包裹性26例，发病至治疗时间为13日一1年。既往有结核性胸膜炎病史者36例，24例因胸水少而未行胸穿抽液治疗，另外，12例虽早期胸穿抽液，但均未彻底而胸腔内留有部分胸水。
1.2方法
全身治疗依据《新编结核病学》初、复治化疗方案r.>>。局部治疗：单纯抽胸液辅助2%碳酸氢钠冲洗并局部给予抗结核药46例，占36.5%（其中1一3个月后手术9例，占19.6%）;抽胸液辅予尿激酶结合2%碳酸氢钠冲洗并局部给予抗结核抗感染药59例，占46.8%。
胸膜纤维板剥脱术：此术式可清除病灶、不改变胸廓、改善肺部通气功能。采用双腔气管插管加静脉复合麻醉，经脓腔正中的后外侧切口壁层纤维板进入脓腔，切除脓腔内的积脓，刮除干酪样坏死组织及肉芽组织，用碘酒及乙醇反复消毒脓腔，干纱布反复擦拭，至无脓性物为止。
1.3临床症状
高热（39.1℃以上）24例、低一中热（低热37.1一38.00C、中热38.1一39.00C）40例（74.7 %），乏力15例，盗汗17例，消瘦18例，胸闷、气短36例，胸痛35例，咳嗽、咯痰23例;抗结核治疗史21例。PPD（+）23例、（++）16例、（+++以上）25例。
1.4诊断标准
有结核病或结核性胸膜炎史及相关体征;X线检查有典型表现;血沉快;胸腔穿刺液为淡黄色，脓性，普通培养无细菌生长，细胞总数>10 x 1 09.，淋巴细胞为主，蛋白>40g。
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1.5疗效判定
治愈：症状消失，胸液完全吸收，以胸部CT及彩超检查为准，肺内病灶消失或纤维化、钙化，并随诊观察18一24个月病灶及胸液无变化;好转：症状消失，残留微量积液，并随诊
观察 18一24个月病灶无变化或胸液完全吸收;无改变：经治疗症状稍好转或无改变，胸液无明显减少;恶化：症状加重，病灶扩散，胸液无变化或增加，经系统治疗3个月以上患者及死亡患者。
2结果
内科治疗结合局部治疗治愈32例占50%，好转30例占45%，未愈例占5%（因并发基础疾病所致病情不稳定或同时无手术条件，其中死亡1例）。
3.讨论
结核性脓胸是一种慢性消耗性疾病，因其病程长"合并症多以及并发病等致使单纯内科或外科手术治疗均不能收到满意果。
结核性脓胸大多为肺结核的并发症。发生脓胸的原因系胸穿抽液不彻底，或因胸水少未作胸穿抽液，可见急性TEP延误诊治或治疗不当是结核性脓胸形成的重要原因，这与有关文献报道一致。早期结核性脓胸与TEP无明确分界，渗出性胸膜炎积液长期不吸收可逐渐发展为脓胸，TEP-旦继发感染，则立即转化为混合性脓胸。结核性脓胸的形成大多因为在TEP急性期忽视了积极抽液这一重要治疗措施，以至胸膜腔内积液局限包裹，形成纤维包裹。另外结核性脓胸多为局限性，往往局限于肋隔窦、脊柱旁、隔肌上区域。X线显示不太明显，常常误以为胸膜肥厚等。[1]
本研究显示：中晚期结核性脓胸纤维母细胞增生过程进入高峰期或将达高峰期，纤维组织沉聚速度相对增快，胸膜形成或正在形成稠密坚厚的结缔组织层；患者多病程长，年龄偏高，并发复合合并症多，危重患者多，致使不能单纯内科治疗，大部分患者又不符合外科手术治疗标准。在初期给予全身系统抗结核治疗同时辅以局部多方法结合治疗，提高了治愈率，同时亦为一部分患者提供了手术治疗条件，提高了手术成功率及治愈率。外科手术评价随着全球结核病发病率的明显回升，结核性脓胸亦逐渐增多。结核杆菌侵犯胸膜腔的途径有：经淋巴或血液循环引起胸膜腔感染;肺内结核病灶直接侵犯胸膜;病灶破裂将结核直接带入胸膜腔。同时如气体进入胸膜则形成脓气胸，甚至支气管胸膜屡。结核性脓胸起病4 -6周后即形成难以吸收的增厚纤维板，包裹肺组织，导致肺顺应性严重下降而直接影响患者的呼吸功能，一般内科非手术治疗难以治愈，应尽早行外科手术治疗。手术的原则是消灭死腔及感染灶，提高患者的机体免疫力，增强肺通气、换气功能，保证组织器官血氧供应。[2]
手术方式选择根据结核性脓腔病变情况选择手术方式，包括纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸膜肺切除术。纤维板脱术创伤小，不损伤胸廓形态，能有效地维持改善肺通气和换气功能。同时，本术式简单，有步骤地刮去坏死组织，再用纱布仔细擦拭数次后进行脓腔消毒。纤维板是脓腔中纤维素在胸膜上沉积而形成的，纤维板处理后不会造成脓胸的复发。胸廓成形术是治疗慢性结核性脓胸的有效术式，只有用胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓胸。[3]
综上所述，在治疗结核性脓胸时，既不能单纯内科治疗，也不能完全外科治疗，本研究在内科全身系统抗结核治疗过程中辅以多方法局部治疗，提高了治愈率，同时又为一部分患者提供了手术条件，提高了手术成功率，进而提高了内外科的基本治愈率。所以，在内科全身系统抗结核治疗同时辅以局部多方法组合治疗是当前治疗结核性脓胸的较好选择。
参考文献：
[1]林敏芳，方素芳，黄恒灿.胸膜活检和胸液培养分枝杆菌联合运用对结核性胸膜炎的诊断价值[[J].中国防痔杂志，2009.31（10）：579- 582.
[2]衰保东，王婷萍，肖勇，等.超敏C一反应蛋自和腺背脱氨酶联合鉴别结核性胸膜炎和肿瘤胸腔积液[J].中国防痔杂志，2009.31（4）：223-225.
[3]张建英，晋树亮.胸腔置管并注药治疗结核性脓胸的疗效分析[[J].临床肺科，2009.14（4）：534
论文作者:董春华
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期
论文发表时间:2016/6/24
标签：胸膜论文; 结核性论文; 患者论文; 内科论文; 局部论文; 纤维板论文; 胸廓论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期论文;