湘潭市中心医院 湖南刘平 411100
【摘 要】目的：探讨植入式静脉输液港在血液恶性肿瘤患者应用中的护理。方法：对32例血液恶性肿瘤患者应用植入式静脉输液港的使用和护理情况进行总结，研究针对性的护理策略。结果：本组32例植入式静脉输液港患者，在应用过程中发术后伤口出血1例、回抽无回血4例、输液港注射座局部皮肤感染2例，经对症、系统处理后，均能正常使用，确保了血液恶性肿瘤患者治疗的顺利进行，输液港装置能可起到保护患者血管、减轻病人痛苦、减少化疗并发症的发生、节省人力物力和减少护理工作量的作用，提高了患者生活质量。结论：建立完善的维护流程，提高输液港的维护水平，才能减少输液港植入术后并发症的发生率，进一步保证血液恶性肿瘤患者治疗的有效实施。
【关键词】植入式静脉输液港；血液恶性肿瘤；使用与护理；
[Abstract] objective：to explore the nursing care of implantable intravenous infusion port in patients with blood malignant tumor. Methods：the application and nursing of 32 patients with blood malignant tumor were summarized and the nursing strategies were studied. Results：32 patients with implantable venous infusion port，found in the application process of postoperative wound bleeding in 1 case，4 cases were withdrawing without h.，infusion port injection of a local skin infection in 2 cases，after symptomatic，system treatment，all can normal use，to ensure that the blood of patients with malignant tumor treatment，infusion port device which can protect patients blood vessel，reduce the patient pain，reduce the happening of the complications of chemotherapy，save resources and reduce the role of nursing workload，improve the patients quality of life. Conclusion：establish and improve the maintenance of the process，improve the maintenance level of infusion port，in order to reduce the incidence of complications after infusion port implantation，further to ensure the effective implementation of the blood in patients with malignant tumor treatment.
[Keywords] implantable venous infusion port；Blood malignant tumor；Use and care；
临床中血液恶性肿瘤的发病率逐年升高，静脉化疗成为了一种重要的治疗手段[1]。而化疗药物对外周血管刺激性大，静脉炎发生率高，药物外渗甚至导致局部组织坏死[2]。植入式静脉输液港是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置[3]，在国外已有20多年的应用历史。相关研究[4]表明，植入式静脉输液港具有留置时间长、导管相关并发症少、不影响患者生活等优点，是血液恶性肿瘤患者静脉输液的理想通路。为进一步探究血液恶性肿瘤患者应用植入式静脉输液港的效果及护理，本次研究选取我院2016年6月到2017年5月32例血液恶性肿瘤患者使用情况展开详细分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病人32例，其中男21例，女11例，年龄16岁到77岁，急性白血病15例，淋巴瘤17例，植入部位均为锁骨下静脉。
1.2材料与方法
均采用德国贝朗植入式输液港，穿刺针为同品牌的无损伤针（针柄为双翼呈蝴蝶状，针头与针柄呈90），针头型号为20G。在征得患者及家属签字同意后，由外科医生在门诊手术室进行。常规首选右侧锁骨下静脉，在超声引导下进行锁骨下静脉穿刺置管，将导管经锁骨下静脉送入15-20cm，理想的导管末端位置为上腔静脉和右心房交界处。然后在距穿刺点下方2-3cm处切开皮肤，建立皮下隧道，连接输液注射底座，用导管锁锁紧以防脱落，将输液底座放入皮下，用缝合线缝合固定。术后进行胸部X线检查，以导管尖端位于第6～7胸椎水平上腔静脉处为佳。
2.结果
本组32例植入式静脉输液港患者，在应用过程中发生术后伤口出血1例、回抽无回血4例、输液港注射座局部皮肤感染2例，经处理后，均能正常使用，确保患者治疗顺利进行，提高患者输液安全性和护士的工作效率。见表1。
表1 护理后植入式静脉输液港使用结果
3.讨论
3.1输液港植入前的护理
在植入前，介绍输液港的有关知识，消除患者及家属的紧张情绪。评估患者的身体状况、血小板计数及功能、出凝血情况、局部皮肤情况，评估有无输液港置入的禁忌症。协助医师与患者签署术前同意书。
3.2输液港植入后的护理
植入后3d内应密切观察植入部位有无肿胀、血肿、感染以及输液港注射座有无扭转。术后第3天更换伤口敷料，如有伤口渗血、渗液多或有感染，应及时更换敷料；7-10天拆线；一般在术后3天，待伤口基本愈合后，可开始使用[5]。
3.3输液港的使用与维护：
穿刺与固定
穿刺时严格无菌技术操作，以输液港注射座为中心按顺、逆、顺的顺序，用络合碘消毒皮肤3 次，消毒范围10*12cm。打开无损伤针包装，取出穿刺针，连接含生理盐水的20ml注射器，冲管排出穿刺针套件内残留空气。带无菌手套，铺孔巾，一手拇指与食指经皮触及输液港，另一手将无损伤针垂直经皮穿刺输液港，直达输液港注射座的储液槽。进入储液槽时有明显落空感，针尖触及注射座底部时即停止用力。使用注射器轻轻回抽，确定静脉血回流通畅，用生理盐水冲洗输液港。使用无菌开口纱布将皮肤与无损伤针的针翼隔开，展开针翼，在其上覆盖无菌透明敷贴，连接输液管路，胶布固定敷料与输液管路，即可进行输液治疗。选择无损伤针进行输液港的穿刺，无损伤针的针尖具有特殊设计的斜面，使用过程中对注射座的硅胶隔膜损伤较小。将无菌开口纱布垫于皮肤与针翼之间，既减少针翼对皮肤的刺激，又保证了穿刺点无菌状态。
维护
输液港在临床上主要用于输入血液制品、化疗药物、抗菌药物、长期静脉高营养、抗真菌药物和血样样品的采集。输液前应抽回血，以确定针头的准确位置，发现回血后，可开始输液。为防止血栓形成并阻塞导管，输血、抽血或输注高粘滞性液体后，需使用20 mL生理盐水对导管进行脉冲式正压冲洗。每次使用输液港进行临床输液治疗结束后，先使用20 mL生理盐水冲管，再使用 10 mL肝素盐水（100 U/mL）脉冲式正压封管。长期输液患者每周更换一次无损伤针及正压接头。治疗间歇期每4周维护一次，即按规范消毒、用无损伤针穿刺后，先抽回血，以确定导管是否通畅，见回血后用20ml生理盐水脉冲式正压冲洗导管1次，再使用10ml肝素盐水（100U/ml）封管，最后拔针，按常规消毒，透明敷贴覆盖拔针处24小时，以预防感染。
输液港的宣教要点
治疗间歇期（不输液时）应每四周对静脉输液港进行冲管、封管等维护一次。手术伤口痊愈后，患者可以洗澡，穿宽松棉布类内衣，以减少衣服对局部的摩擦和刺激，预防感染。患者避免做剧烈的肩胸部运动，如剧烈的球类运动、游泳，避免做重体力工作，防止埋置在皮下的药盒注射座发生翻转、导管扭转。埋藏输液港局部避免外力撞击。严禁高压注射造影剂，防止导管破裂，耐高压的产品型号除外。出院前，评估患者级家属对输液港的护理常识的掌握情况，告知患者及家属输液港的相关注意事项，发放维护手册。如植入部位出现疼痛、肿胀等异常情况时，应立即到医院就诊。
并发症的护理：① Pinch-off 综合征：Pinch-off综合征发生率8‰ [6]，其是由于人体第1肋骨和锁骨之间的间隙较为狭窄，导管进入锁骨下静脉时，导管易受挤压而出现夹闭，严重时可导致输液港损伤和断裂[7，8]，其临床特征性表现为患者外展胸肩部时输液通畅，而内收胸间部时输液不畅，导管夹闭综合征须经临床医师和护理人员共同进行严格评估，一旦确诊Pinch-off 综合征，需通过手术将导管取出，并重新选择穿刺部位。② 导管堵塞：导管堵塞是输液港治疗中最为常见的非感染性并发症，依据堵塞程度其可分为完全性和不完全性血栓堵塞，依据堵塞原因可分为血栓性和非血栓性堵塞，其中非血栓性堵塞约占导管堵塞总发生率的42 %[9]，主要有化疗药物沉积所致，血栓性堵塞则多是由于患者凝血功能异常所致，同时导管堵塞还可能与输注药物的粘性、封管操作、药物理化性质、未按要求定期冲管和血液反流存在相关性。正确安装无损伤针、标准脉冲冲管正压封管技术和定期进行导管维护是降低导管堵塞的关键措施，当怀疑患者出现导管堵塞时，首先应确定有无机械因素，一旦发现为血栓性堵塞，应及时给予2 mL 5000 U/mL尿激酶，采用负压法将尿激酶溶液保留于导管中15 min~30 min，待血凝块溶解后，弃除，再予20 mL稀释肝素盐水以脉冲方式冲洗导管并正压封管。③导管感染：输液港相关性感染分为全身感染和局部感染。分析感染原因与血液恶性肿瘤患者免疫力低、化疗药物致患者白细胞降低易感染性高、操作未无严格遵守无菌操作原则、日常维护欠规范、患者的日常护理不到位等有关。严格的无菌操作和认真的护理可有效减少感染的发生。本组患者中发生局部感染者2例，表现为输液港注射座局部皮肤出现红、肿、触痛、有分泌物。给予暂停用输液港输液，用生理盐水局部清洁后，外涂络合碘待自然完全干燥后，再涂抹莫匹罗软膏3次/d，必要时遵医嘱同时口服抗生素，经处理后患者局部感染症状消失，输液港能正常使用。④术后伤口出血：血液恶性肿瘤患者多有不同程度的血小板减少或凝血功能障碍，术后可能出现输液港底座部位和导管入血管处有活动性出血或皮肤出现瘀斑瘀点的几率增加。本组中有1例患者术后发生伤口活动性出血，经弹力绷带加压包扎1天后出血停止。
4.小结：
1.使用植入式静脉港可保输液护患者血管，减少损伤。血液恶性肿瘤患者需进行长时间多个疗程的大剂量化疗，反复的静脉穿刺则会造成血管内壁损伤，内壁出现凹凸不平，可能导致血栓形成。植入式静脉输液港可终身留置，输液时将针头刺入输液座，不需要静脉穿刺，保护了血管，减少了损伤。
2. 使用植入式静脉输液港可减少并发症的发生。注射部位局部疼痛、静脉炎是化疗病人常见的血管并发症，主要由化疗药物对局部血管的刺激导致。中心静脉处血液具有高流速、大容量的特点，可以快速稀释和扩散药物，减轻药物刺激性对静脉内膜的损伤。因此，无论从静脉输液港输入多大剂量的化疗药物，都可被迅速稀释，不刺激血管，大大减少了化疗药物导致的注射部位局部疼痛、静脉炎等血管并发症的发生。
3. 使用输液港可节省人力物力，减少护理工作量。血液恶性肿瘤患者经过多次化疗后，静脉弹性差、萎缩变细、脆性增加，造成静脉穿刺成功率较低。护士需要耗费较长时间为病人建立静脉通道路，一方面增加了患者反复穿刺的痛苦感，一方面也增加了护士的工作量，而且建立起来的外周静脉通道难以长时间保留，造成血液恶性肿瘤患者治疗期间需留置大量留置针，造成患者的治疗费用的增加。植入式输液港一次置管后可使用终生，输液时只需将针头刺入皮下的输液注射座即可，将静脉穿刺转变为皮下注射，操作简单，成功率高，减轻了病人的痛苦和护士的工作量，节省了病人的治疗费用。
植入式静脉输液港是一种新型的静脉输液装置，在血液恶性疾病的治疗中可起到保护患者血管、减量轻病人痛苦、减少化疗并发症的发生、节省人力物力和减少护理工作量的作用，提高了患者生活质量，非常值得推广应用。但由于其技术含量高，植入材料较贵，且维护时必须使用专用无损伤针，维护成本较高，再者，很多基层医院尚未能开展此项技术，患者后续维护在临床应用中仍受到限制。因此，科室建立完善的静脉输液港使用维护流程和患者档案，责任护士做好患者的出院宣教，做好延续护理，给予患者更多指导和关爱，护理人员在临床工作中不断总结经验，提高输液港使用及维护水平，才能真正做到提高化疗患者应用输液港的安全性，让患者真正受益。
参考文献：
[1]马琼 .PICC 导管在血液恶性肿瘤化疗中的应用与护理 [J]. 齐鲁护理杂志，2014，0（01）：76-78.
[2]马欣，凌久久，陈南芬，等．锁骨下静脉置管术并发症的预防[J]．中华理杂志，1993．28（9）：554．
[3]宋慧娟，厉周，植人式静脉输液港的应用与护理[J]．中华护理杂志，2004，39（10）：785—786．
[4]何越，孙艳萍，李宁，等.血液恶性肿瘤患者应用PICC与植入式静脉输液港的效果比较[J]．中华护理杂志，2012，47（11）：1001—1003．
[5]尤黎明，吴瑛，静脉输液港技术[J]．内科护理学中华护理杂志，524-526.
[6]M Soop G，L Carlson，J Hopkinson.Random-ized clinical trial of the effects of immediateenteral nutrition on mWBSaundem etabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced re-covery protocol[J].Br J Surg，2004，91（9）：1138-1145.
[7]赵林芳，王雅萍，朱伟燕.夹闭综合征导致植入式静脉输液港导管破裂的护理体会[J].中华护理杂志，2009，44（9）：852-853.
[8]Hankins，J.Infusion Therapy in Clinical Prac-tice[M]. Philadelphia：，2001：440.
[9]Jordan K，Behlendorf T，Surov A.Venous ac-cess ports：frequency and management of complications in oncology patients[J].Onkol-ogie，2008，31（7）：404-410.
论文作者:刘平,陈蔚,刘界师
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第11期
论文发表时间:2017/9/26
标签：静脉论文; 患者论文; 导管论文; 恶性肿瘤论文; 血液论文; 局部论文; 药物论文; 《中国蒙医药》2017年第11期论文;