（江苏省淮安市第二人民医院儿科 江苏 淮安 223002）
【摘要】 目的：探讨咳嗽变异性哮喘患儿呼出气一氧化氮（FeNO）、CRP及血IgE水平变化及意义。方法：选择2013年1月至2014年12月就诊于淮安市二院儿科患儿，其中咳嗽变异性哮喘患儿30例（CVA组）， 支气管肺炎患儿30例（支肺炎组）以及25例健康对照儿（对照组），分别检测FeNO浓度、CRP及血IgE浓度水平，并进行分析比较。结果：CVA组患儿FeNO、CRP及IgE水平明显高于其他2组（P<0.05）；支肺炎组患儿CRP及血IgE水平高于对照组（P<0.05）,而FeNO与对照组相比无明显差异。结论：在CVA诊断中，FeNO比CRP及血IgE特异性更高，同时FeNO为儿童咳嗽变异性哮喘和支气管肺炎鉴别诊断提供了一定参考依据，感染与免疫因素在儿童CVA中起了一定作用。
【关键词】 儿童；咳嗽变异性哮喘；呼出气一氧化氮
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0076-03
The identified diagnosis Appliance of FeNO detection between children cough variant asthma and brochipneumonia Wu Hongtu, Ding Xian,Gao feng,Cao Xingli,Liu ping Huaian Second People’s Hospital Huaian City Jiangsu Province,223002 ,China
【Abstract】Objective To explore the change of FeNO,CRP and IgE and their significance in children cough variant asthma. Methods eighty-five ?children patiants from July 2012 to June 2013 were enrolled. They were divided into three groups respectively, 30 CVA group, 30 brochipneumonia infants group and 25 heath controls group. The level changes of FeNO ,CRP and IgE were detected and analysed comparedly. Results level of FeNO,CRP and IgE were obviously higher in CVA group than those in brochipneumonia and health group controls (P<0.05); Level of CRP and IgE in bronchipneumonia group were higher than those in health controls,but level of FeNO have no differences between bronchipneumonia group and health controls. Conclusion FeNO measurement is of great value in the diagnosis of CVA, in which the specificity of FeNO test was higher than CRP and IgE. At the same time,FeNO detection,CRP and IgE are helpful to a certain extent to identify CVA and brochipneumonia in providing diagnosis proof. Immune injury and infections play a certain role in Children Cough Variant Asthma.
【Key words】 Children; Cough variant asthma; FeNO; CRP ; IgE
咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma.CVA）属于儿童哮喘特殊类型之一，有时仅表现为刺激性干咳，气喘及肺部哮鸣音不典型为其主要特征。与其他咳嗽疾病如支气管肺炎，上气道反应综合征，嗜酸粒细胞性支气管炎相比，仅依靠临床表现很难鉴别诊断，以往临床上通过支气管激发试验和支气管舒张试验等传统检查进行辅助诊断，但由于后两者弊端多，操作复杂，存在一定的风险，在临床上安全性及实用性较差，很难在临床上常规推广应用。因此，探寻一种简单安全无创特异性检测哮喘特异性方法是近年来国内外研究的热点。呼出气一氧化氮水平（fraction exhaled nitric oxide,FeNO）检测在成人哮喘中的研究较多[1],且已经证实与气道炎症及气道高反应性有显著的正相关性[2],能够反应气道炎症炎症水平及气道高反应性，已逐渐成为哮喘的重要检测指标，但目前国内外对其在儿童咳嗽变异性哮喘发病时的改变及临床意义研究甚少。本研究通过动态观察咳嗽变异性哮喘患儿FeNO水平变化,并与其他指标如CRP及血清IgE作比较，研究其在临床诊断中的价值。
1.资料和方法
1.1 研究对象
选择2013年1月至2014年12月就诊于淮安市二院儿科门急诊及住院患儿，CVA组：30例，其中男18例，女12例，年龄3-16岁，全部病例符合中华医学会儿科学分会呼吸学组2008年制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》标准[3];支气管肺炎组：30例，其中男20例，女10例，年龄3-14岁；对照组：25例，其中男16例，女9例，为儿童保健门诊健康体检者，近3个月无感染和过敏性疾病史，年龄3-15岁。三组研究对象年龄，性别构成比无统计学差异。
1.2方法
1.2.1 FeNO检测：在室内进行，无花粉、灰尘、油漆及其他装饰品的异味；测试前2h内及测试期间室内保持空气清新；室内保持温度在20-28℃、相对湿度在20%-60%。受试者在安静状态下进行FeNO(ppb=1×10-9mol/L)检测，一氧化氮测定仪采用无锡尚沃生物科技有限公司生产的SV-02自标定纳库仑（nC）NO分析仪，严格按照产品说明书的检测方法进行操作。美国胸科学会/欧洲呼吸学会（AST/ESR）的专门委员会推荐的FeNO标准化测定指南进行[4],检测FENO前1h内禁食，禁喝咖啡、茶、碳酸和豆浆类饮料或过冷及过热饮水，无剧烈运动。测试体位采取坐位，要求儿童坐直，头保持自然水平。测试前向儿童解释并演示测定方法，嘱患儿先尽量呼气排空肺内气体，用嘴紧含测定仪滤器，深吸气后以平稳的气流均匀呼气，将屏幕上的动画图案吹入指定框中，呼气流速设定为50ml/s，检测结果FeNO以ppb(百亿分之单位，parts perbillion)为单位，呼出时间为10s，仪器自动显示结果并记录。
1.2.2血浆超敏C反应蛋白：使用奥林巴斯2700生化检测仪检测血浆中CRP浓度，试剂购自德国西门子医学产品有限公司，操作按照试剂说明书进行。
1.2.3血IgE测定：各例受试者均于早晨空腹抽取静脉血4ml,采用酶联免疫法（ELISA）测定外周血清总IgE.
1.3 统计学处理
采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料结果以χ±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，检验水准α=0.05。
2.结果
CVA组患儿FeNO、CRP及IgE水平明显高于其他2组（P<0.05）；支肺炎组患儿CRP及血IgE水平高于对照组（P<0.05）,而FeNO水平与对照组相比无明显差异(P>0.05)，见表1。
表1 三组FeNO、CRP及IgE检测结果比较(χ±s)
注：与对照组比较：＊P<0.05; 与支肺炎组比较：＃P<0.05
3.讨论
咳嗽变异性哮喘是我们江苏淮安地区引起儿童迁延性咳嗽或慢性咳嗽的主要原因之一，尤其在学龄儿童中较为流行，其临床特点为咳嗽持续或反复发作时间较长，大多持续两到四周以上，常在夜间发作性咳嗽，干咳为主，运动或吸入冷空气及异味后加重；临床无感染征象或经较长期抗生素治疗无效；吸入普米克气雾剂可使咳嗽发作缓解；有个人或家族过敏史；排除上气道反应综合征，鼻后滴流综合征，闭塞性细支气管炎等其他引起慢性咳嗽的因素即可诊断。临床表现缺乏特异性，以往支气管激发试验和支气管舒张试验是诊断CVA的主要手段[5]。但是传统支气管激发试验存在一定的风险，只能反应气道高反应性，不能直接反应气道炎症水平，因此，该项目检查很难在基层医院常规诊疗中开展应用。支气管舒张试验反映气流受限的可逆性，用于诊断支气管哮喘特异性高但敏感性低[6],故在平时CVA诊断中存在一定的局限性。
近年来国内外最新研究发现FeNO参与了成人经典哮喘气道炎症高反应[7],但在儿童咳嗽变异性哮喘诊断中的价值方面文献尚少。本研究目的在于通过与其他炎症及过敏指标如CRP及IgE比较，着重探讨FeNO在儿童CVA诊断中的临床意义。FeNO主要来源于呼吸道上皮细胞及血管内皮细胞，由NO合成酶（NOS）合成，是主要反应呼吸道嗜酸粒细胞炎症的生物学标志物，目前已被广泛用于成年人及儿童哮喘及嗜酸粒细胞支气管炎诊断[8]，但其临床推广应用仍需进一步临床研究证实。本研究中FeNO在CVA组中较支肺炎组及正常对照组中明显增高，说明FeNO在诊断儿童CVA中特异性较强，具有重要价值。
C反应蛋白是一种血清反应物蛋白，于1930年被Tillet发现能与肺炎球菌C组分起沉淀反应，故命名为C反应蛋白（CRP）。CRP由肝脏合成，在正常情况下以微量形式存在于健康人血清中，当机体有急性炎症时，临床检测此蛋白会明显增高。本研究结果显示CRP在CVA组及支气管肺炎组均较正常对照组增高,说明儿童CVA存在气道慢性炎症反应，但其在诊断CVA气道高反应性方面较差，不适用于儿童CVA与普通呼吸道感染炎症的鉴别诊断。与CRP相比，hs-CRP只是在检测上更灵敏，所以称作超敏C反应蛋白，在人体长期保持恒定，不受昼夜节律，进食，温度等变化影响，易于检测，灵敏度较高，在一定程度上反应体内炎症水平[9]。本研究未将hs-CRP作为纳入研究指标，进一步研究可将hs-CRP纳入观察指标。
IgE是介导Ⅰ型变态反应的主要免疫球蛋白抗体，有研究表明支气管哮喘发病机制之一为IgE介导的Ⅰ型变态反应炎症性疾病，吸入变应原可以在体内诱导产生相应的特异性IgE,,这些IgE可以与各种炎性细胞表面IgE受体结合，从而激活这些细胞释放炎性物质参与支气管哮喘发病的各个环节[10]。本研究结果显示，与正常对照组相比，血IgE在CVA组和支肺炎组均明显升高，说明血IgE在诊断CVA中灵敏度较高，但特异性较差，不能单独成为诊断CVA的主要依据指标。
综上所述，FeNO灵敏度和特异性在鉴别诊断CVA与支气管肺炎方面的具有重要的临床意义和价值，与传统评价气道慢性炎症指标如支气管粘膜活检和支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞计数方面相比，FeNO检测具有无创，快速，重复性好，安全性高，患儿易配合等特点，且检测方法简单，易学，值得在临床推广应用[11]，与传统评价气道高反应性指标如IgE和CRP相比，FeNO具有更高的价值。结合临床特点，联合检测FeNO，CRP及IgE等指标，可以为儿童咳嗽变异性哮喘和支气管肺炎引起的小儿咳嗽鉴别诊断提供一定参考依据，从另一方面说明感染继发免疫因素机制在儿童咳嗽变异性哮喘发病中起了重要作用。
【参考文献】
[1] Lim KG, Mottram C. The use of fraction of exhaled nitric oxide in pulmonary practice [J].Chest,2008,133(5):1232-1242.
[2] Zietkowski Z, Bodzenta Lukaszyk A, Tomasiak MM,et al.Comparison of exhaled nitric oxide measurement with conventional tests in steroie-naive asthma patients[J]. J Investing Allergol Clic Immunol,2006,16(4):239-246.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会，儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J]．中华儿科杂志，2008，46(10)：745—753．
[4] American Thoracic Society, European Respiratory Society.ATS/ERS recommmendations for standardized procedures for the on line and off line measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide,2005[J]. Am J Respir Crit Care Med,2005,171(8):912-930.
[5] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J]. 中华结核与呼吸杂志，2009，32（6）：407-413.
[6] Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention[R/OL].2006[2010].
[7] 曾健，金晓燕. 呼出气一氧化氮对咳嗽变异性哮喘的诊断价值[J].内科理论与实践，2011，6（2）：125-127.
[8] Dupont LJ, Demedts MG, Verleden GM. Prospective evaluation of the validity of exhaled nitric oxide for the diagnosis of asthma[J].Chest,2003,123(3);751-756.
[9] Ramirez D,Patel P,Casillas A. Assessment of high-sensitivity C-reaction protein as a marker of airway inflammation in asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2010,104(6):485-489.
[10] 马宏境，吴琦.支气管哮喘患者呼出气一氧化氮与血IgE和肺功能水平的相关性[J].广东医学，2012（33）6:821-823.
[11] 干欣欣，鲍一笑.呼出气一氧化氮在儿童哮喘中的临床价值[J].国际儿科学杂志，2012（39）3:244-248.
论文作者:吴宏图,丁娴,高凤,曹兴丽,刘平
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/21
标签：变异性论文; 支气管论文; 哮喘论文; 肺炎论文; 炎症论文; 儿童论文; 气道论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;