陈书伟 范钦桥 谢敖文 吴新军
郴州市第一人民医院肝胆外科 湖南郴州 423000
摘要：目的：对腹腔镜下肝切除术治疗肝血管瘤的可定性及临床疗效进行分析探讨。方法：回顾性分析2013年3月～2014年1月期间在我院接受治疗的86例胆肝血管瘤患者临床资料。术前均进行腹部B超、CT或MRI检查进行诊断，根据病灶位置、大小选择治疗方式，根据治疗方式的不同将其分为腹腔镜组35例及微波消融组51例。比较两组患者的临床疗效、各观察指标情况。结果：腹腔镜组患者在住院总费用方面优于微波消融组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；微波消融组在手术时间、术中出血量方面均优于腹腔镜组，组间差异比较存在统计学意义（P＜0.05）；两组患者在术后住院时间方面比较差异不存在统计学意义（P＞0.05）。微波消融组出现血红蛋白尿1 例，保守治疗后治愈，肝血管瘤残留血供4例，再次行微波消融治疗。腹腔镜组出现胆漏1 例，经保守治疗治愈。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。微波消融组患者均获随访，随访1年例患者瘤体缩小幅度达75% 以上，瘤体血供完全消失，占82.35%（42/51）；腹腔镜肝切除患者均未见复发。结论：腹腔镜肝切除术与微波消融术治疗肝血管瘤均为安全、有效的，在术式的选择上应根据患者的全身状况、肿瘤的部位及大小等进行综合考虑，选择合理的治疗方法进行治疗。
关键词：腹腔镜；微波消融；肝血管瘤
引 言
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤之一，其发病率为0.4%～20.0%，高发于30～50岁的女性人群。以海绵状的血管瘤最为常见，患者无明显不适，但随着瘤体的逐渐增大而产生压迫感。手术切除是目前临床上最佳的治疗方法，而对于如何把握肝血管瘤的手术适应证，如何选择合适的治疗方式进行治疗，降低对患者的伤害是临床治疗的关键所在。我院近年来开展了腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤，通过与同期行微波消融术治疗的患者进行对比分析，探讨两种不同治疗方法治疗肝血管瘤的临床疗效，现将结果详细报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年3月～2014年1月期间在我院接受治疗的86例胆肝血管瘤患者临床资料。其中男性患者31例，女性患者55 例；年龄28岁～64岁，平均年龄（42.5±4.6〕岁；病程为1～15年，平均病程（5.6±1.5）年；平均瘤体大小为（4.6±1.58）cm；少数患者表现为不同程度的上腹不适、腹痛、隐痛等，大多数患者无明显不适症状。术前均进行腹部B超、CT或MRI检查进行诊断，根据病灶位置、大小选择治疗方式，根据治疗方式的不同将其分为腹腔镜组35例及微波消融组51例，两组患者术前肝功能Child分级均为A级，且在年龄、性别、病程、肿瘤大小等等一般资料比较上，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2仪器与设备
超声引导系统采用美国GE 公司生产的E9超声诊断系统并配有穿刺针架及各种型号的针槽。冷循环微波聚能手术治疗系统使用南京友康微波能力应用研究所生产的KY-2000 微波消融治疗仪，输入功率小于800VA，输出功率为5 ～100 W，工作频率2 450 MHz，连续脉冲，MT2 电
脑控制，光码指示。配有微波手术专用天线及低损耗传输电缆，天线前端裸露长度18 mm，有直径1．6 mm、1．9 mm 两种型号。
1.3 治疗方法
1.3.1 腹腔镜肝切除术
患者先取平卧位，麻醉成功后，建立CO2气腹，腹内压维持在12～14 mmHg。观察镜探查腹腔情况（血管瘤位置、大小、有无邻近脏器粘连），明确手术可能性，如肿瘤位置偏高或腹腔粘连严重，出血较多，术野暴露不清，应及时中转开腹。Ⅴ、Ⅵ段肿瘤穿刺孔位置与腹腔镜胆囊切除术相同，剑突下置入10 mm Trocar（主操作孔），患者再取背高30?、左倾15 ?体位。左侧肝血管瘤切除术的穿刺孔位置分别为剑突下2 cm、左侧腋前线肋缘下2 cm、左侧锁骨中线肋缘下6 cm（主操作孔），患者取背高30 ?、右倾15 ?体位。术者立于患者两腿间，用扇形腹腔镜钳托起肝脏，超声刀游离肝胃韧带或肝肾韧带，切断左或右侧三角韧带，沿预定切除线（距瘤体1～2 cm）用超声刀切开肝脏，必要时根据肝切除方式行肝血流阻断，以减少术中出血。超过3 mm的管道结构用钛夹或可吸收夹夹闭后切断，无法夹闭时用Endo-GIA切断。切除瘤体后创面填塞明胶海绵、喷洒生物蛋白胶彻底止血。肿瘤置于标本袋中自主操作孔取出，较大的瘤体可用止血钳夹成小块分次取出。术后创面常规放置橡皮管引流。术后常规予以预防感染、护肝等对症治疗。
1.3.2 微波消融术
治疗前患者禁食4 h，治疗中予以静脉补液，严密监测患者生命体征。对于局麻下行微波或射频消融的患者，术前30 min肌注异丙嗪、杜冷丁等药物，可起到镇静镇痛的作用，术后卧床24 h。患者术后预防性使用抗生素，并常规使用止血剂及护肝药物。（1）局麻后在B 超引导下定位穿刺消融：穿刺路径避开门静脉、胆管、肝静脉重要结构，邻近膈肌的血管瘤微波针穿刺前让患者深呼气后闭住气，使膈肌上移，避免穿刺针损伤膈肌。（2）全麻后在腹腔镜下穿刺消融：探查显露病灶，直视下穿刺或配合术中 B 超定位选择路径穿刺，确定微波针前端裸露芯线位置及与周围重要脏器的关系。微波消融治疗肝右叶近膈顶部血管瘤时，预先在膈下注入蒸馏水1000 ml 或在各组织、脏器间用盐水纱布间隔，以预防术中能量对膈肌、胸膜及肺的热损伤。输出功率一般为50～90 W，作用时间8～15 min，依肿瘤大小而定，微波针能一次消融3～4 cm 大的肝血管瘤，大于4 cm或特殊重要位置的肝血管瘤选择两圆相交消融技术，使消融范围覆盖瘤体，通过有效控制输出功率与时间，预防瘤体周围门静脉、腔静脉、肝静脉、胆管等重要结构热辐射性损伤，要求微波针距离重要结构保持2 cm 以上安全范围，术后于肝下、膈下分别放置引流管。如操作困难或瘤体破裂出血严重，中转开腹行肝血管瘤切除术。
1.4 观察指标
观察两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症及住院总费用。术后第6、12 个月复查肝脏增强CT，并随访1 年，了解微波消融术后瘤体坏死程度、复发情况及腹腔镜肝部分切除术后的疗效。
1.5 统计学方法
统计学方法应用SPSS 18.0 软件进行分析，计量资料采用x±s 表示，用t 检验，计数资料采用χ2 检验，以P＜0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者各观察指标比较
两组患者通过对应的治疗均取了较为满意的疗效，腹腔镜组患者在住院总费用方面优于微波消融组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；微波消融组在手术时间、术中出血量方面均优于腹腔镜组，组间差异比较存在统计学意义（P＜0.05）；两组患者在术后住院时间方面比较差异不存在统计学意义（P＞0.05），详见表1。
2.2 两组患者术后并发症发生情况比较
两组患者术后均未出现腹腔出血、肝功能衰竭等严重并发症，但微波消融组出现血红蛋白尿1 例，保守治疗后治愈，肝血管瘤残留血供4例，再次行微波消融治疗。腹腔镜组出现胆漏1 例，经保守治疗治愈。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。微波消融组患者均获随访，随访1年例患者瘤体缩小幅度达75% 以上，瘤体血供完全消失，占82.35%（42/51）；腹腔镜肝切除患者均未见复发。
3 讨论
肝血管瘤作为常见良性疾病，大多数无需处理，既往对于有手术指征的患者多采用开腹肝血管瘤切除术，但对人体损伤大、术后并发症较多，随着各项医学技术的广泛应用，各种微创已广泛应用于临床治疗。目前其治疗方式主要包括腹腔镜肝切除或肝血管瘤剥除术、肝动脉栓塞术、硬化治疗、射频消融及微波消融术等，但在手术适应证等方面一直存在争议。微波消融术是由集束电极发出中高频射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，离子相互撞击产生热量，导致瘤体组织凝固坏死，从而达到治疗效果。它具有手术时间短、术中出血量少等优点，是一种微创、安全、有效的治疗方法。但也存在手术费用较高，局麻下部分患者出现剧烈疼痛或发热症状而影响疗效以及术后少数患者疗效不佳或复发，需要进行二次或多次消融微波术等弊端。近年来，腹腔镜被越来越广泛应用于肝脏外科的手术治疗中，它具有术后并发症少，对肝功能损伤小、术后不易复发以及费用低，为患者减轻经济负担等优点，也是一种可靠，安全的手术方式。但腹腔镜手术也存在一定的局限性，其局限性在于腹腔镜下器械操作的空间及灵活性受限、肝脏不能充分暴露，增加了手术风险，因此在患者的选择上应注意患者瘤体位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段且瘤体 ＜10 cm，患者身体状况良好。
本研究结果表明微波消融组在手术时间、术中出血量等方面占有优势，而腹腔镜组在术后肝功能恢复、住院费用方面占有优势，且术后两组患者均恢复良好。因此我们认为治疗肝血管瘤不论微波消融术抑或腹腔镜肝切除均为安全、有效的，在术式的选择上应根据患者的全身状况、肿瘤的部位及大小、患者的意愿进行综合考虑，合理选择治疗方法，同时术者应严格掌握两种术式的适应证及操作技巧。
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论文作者:陈书伟,范钦桥,谢敖文,吴新军
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/26
标签：患者论文; 微波论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 肝血管瘤论文; 统计学论文; 手术论文; 《健康世界》2015年4期供稿论文;