人工气道为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效通道，建立人工气道后，上呼吸道生理功能有可能会部分丧失，如对吸入气体由呼吸道的加湿、加温过程及鼻粘膜对外来细菌的防御作用丧失[1].未经湿化的气体直接经气管插管进入下呼吸道，会导致一系列并发症，并可损害粘膜的柱状上皮，使纤毛运动受阻。同时分泌物储留在支气管中，可导致肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，而诱发肺部感染【2】。而湿化治疗是指通过专门的设备将溶液或者水分散成极细微粒，以增加吸入气体中的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持粘液纤毛正常运动和清理功能的一种物理方法【3】.当湿化充分时，即便没有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道引流，确保使用人工气道的病人气道通畅【4】.近年来，国内外同行进行了大量的研究和讨论，提出了一些新的观点，先就建立人工气道湿化的问题作一综述。
1.人工气道湿化的方法
1.1气道内滴注湿化法
1.1.1间断湿化法：在每次吸痰前及吸痰过程中，用注射器抽吸0.45%盐水（0.9%N.S10ml+灭菌用水10ml）5ml向气管插管内分次滴入，然后根据痰液粘稠度增加或者减少湿化液量及滴入次数，注药时注意取下针头，防止发生意外。
1.1.2持续湿化法：指通过微量泵等仪器精确控制湿化液滴注速度和量的气道湿化方法。间断湿化法由于一次性注入较大量的湿化液使气道湿化不均匀，易引起刺激性咳嗽，将部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果。而持续湿化法可减少对气道的刺激，使气道处于近似生理湿化状态，有利于痰液稀释排出，避免痰痂形成，保持气道通畅，降低肺部感染的发生率。
雾化吸入：根据病人病情、痰量、颜色及药敏结果决定雾化次数，加入相应的药物进行雾化【5】，可用高流量雾化，超声雾化，面罩雾化等方式，每间隔4-6小时雾化一次，每次10-15分钟.对于支气管痉挛的病人最好采用雾化吸入，避免水滴刺激加重病情。
1.1.4人工鼻：人工鼻是由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其原理是将呼出气体的水分和热量吸收，并用作吸入气体的加热湿化，减少呼吸道水分的丢失，故也称作热湿交换滤器。人工鼻在临床上已经应用多年，能保持体温，顺应性小，使用方便简单。但是对于长期使用呼吸机的患者不宜使用，否则容易形成痰痂，堵塞气道。
1.1.5机械加温加湿器：主要由湿化器、温度控制电路、储液罐和输氧管道等组成，通过调节吸入管道气体温度和湿度来达到湿化效果，减轻干冷气体对呼吸道的刺激，更好地维持粘液纤毛清理系统的功能，从而更好的改善氧合。使用时应注意调节合适的温度，防止温度过高引起气道烫伤、呛咳等不适，目前国外厂家生产的机械加温加湿器可自动调节温度和控制湿化液的量，同样适用于非机械通气时的人工气道湿化，在湿化效果、护理操作及感染控制上更有优势。
2. 湿化液的选择
2.1灭菌注射用水：灭菌注射用水：范几金【6】的研究比较了生理盐水与灭菌注射进行气道湿化对患者的影响，结果表明灭菌注射用水要优于生理盐水，主要是因为灭菌注射水中无杂质，蒸发后不影响气道内的渗透压，有利于维持气道黏膜的完整性与防御功能。孙玉娇【7】等也做了同样的研究，取得了相同的结果，但是灭菌注射用水是低渗水，有渗透细胞和进入细胞的特点，可以引起气道黏膜水肿，气道阻力增加，因此要特别控制湿化液的量【8】.推荐用蒸馏水或者低渗盐水代替生理盐水做气道湿化，从痰栓形成来看蒸馏水或者低渗盐水明显低于生理盐水【8】.
2.2生理盐水：生理盐水是等渗液体，对气道刺激小，但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道粘液细胞。
2.30.45%氯化钠溶液：0.45%氯化钠溶液是用生理盐水和灭菌注射用水以1:1的比例配置而成，是最为理想的气道湿化液，0.45%氯化钠溶液蒸发后，其渗透压更接近生理需求，减轻了对气道粘膜的损害，使气道粘膜出血、刺激性咳嗽、痰痂形成和痰栓阻塞的几率下降，且痰液的活菌比例低【9-10】.采用这种渗液湿化效果优于生理盐水。
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2.41.25%碳酸氢钠：碳酸氢钠能改善气道酸性环境，降低粘液的吸附力，加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，有利于痰液稀释，炎症吸收而用于临床，有研究认为用1.25%碳酸氢钠进行气道冲洗是保证气道湿化和预防感染较为可靠的措施，但碳酸氢钠是一种抗酸药，用量过大可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒，从而加重肺水肿。
3.湿化温度：湿化温度为32~37℃，吸气温度对气道也有影响，温度超过40℃，即使水蒸气饱和，纤毛运动也会消失，并发喉痉挛、呼吸功能增强等并发症，同时也会灼伤呼吸道粘膜。温度低于30℃时，纤毛运动会受到抑制，气道过敏者还可以引起应激性哮喘【11】，则失去了湿化的意义，还会导致细菌的滋生。因此在选择恰当湿化方法的同时也要注意湿化液的温度，当湿化液温度达到37℃时，它的绝对湿度为44mg/L，此时纤毛清理功能处于最佳状态，能有效清理痰液及异物，降低感染风险。
4.湿化液的量：正常人每日从呼吸道丢失的水分大约300~500ml，人工气道建立后每日丢失的液体量会剧增。因此必须考虑湿化液的量，以免引起湿化不足或者湿化过度【12】。
5.湿化效果的判定:湿化效果应从病人的自主症状和一些可监测指标变化来进行判定，大多数学者把效果归为湿化满意、湿化过度、湿化不足3种。①湿化满意：病人安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结痂，呼吸道通畅【13】.②湿化过度：痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁， 听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，提示湿化过度【14】，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗，可出现缺氧性发绀，脉搏、氧饱和度下降及心率血压等改变。③湿化不足：临床表现为痰液粘稠，不易吸出或咳出，听诊气道内有干鸣音；导管可形成痰痂，病人可出现突然的吸气性困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。
6.小结
人工气道湿化是气道管理的一个重要环节，如今对患者的气道管理越来越严格。人工气道湿化的技术和护理逐渐趋于完善那个，对患者针对性地进行有效的温化和湿化能保证患者气道通畅，保持昏迷患者呼吸道纤毛运动的活跃性，保证呼吸道分泌物引流通畅，减少呼吸机相关性肺炎发生，对于维持呼吸道正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。目前临床上使用的各种湿化方法均有显著疗效，但都存在一定的缺点，相比较而言，电热恒温湿化法是目前公认的效果确切的方法。湿化液方面因0.45%氯化钠溶液对气道刺激性小，临床上常用作稀释湿化液，一般成人每天以200ml为最低湿化量，湿化液滴入速度控制在4-8ml/h,温度以32-37℃为宜，湿化效果根据湿化满意、湿化过度、湿化不足3个标准判断，调整湿化量。总之，气道湿化在临床上广泛应用，但气道湿化的研究经相关资料查询尚无新的突破。根据病人病情、痰量选择最佳的湿化方法和湿化液是未来发展的趋势，人工气道湿化仍待进一步研究探讨。
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论文作者:赵艳艳, 罗彩云, 黄贤旺, 秦凤兰
论文发表刊物:《护理前沿》2020年2期
论文发表时间:2020/4/30