【摘要】目的：探讨乳糜胸的临床特点及治疗。方法：选取临床乳糜胸患者30例临床治疗方法资料进行分析。结果：30例乳糜胸患者，保守治疗治愈5例，好转5例，无变化18例，死亡2例，手术治疗12例，治愈7例，好转3例，死亡2例。结论：早年对乳糜胸的治疗大多采用保守的方法，包括禁食或进低脂或无脂饮食，补充液体和电解质，输血，补充血浆，补充氨基酸。多数学者主张采用积极的手术治疗，从而明显降低了乳糜胸的死亡率。
【关键词】乳糜胸；保守治疗；手术治疗
【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）11-0029-02
创伤或手术造成胸导管损伤，乳糜液渗漏到胸腔，即为乳糜胸，这是食管癌切除术后严重的并发症之一。造成乳糜胸的原因，主要是手术者对胸导管的临床解剖特点认识不够，应引起重视。选取2013年6月～2015年12月收治的乳糜胸患者30例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的乳糜胸患者30例，其中男22例，女8例，年龄23～79岁，平均年龄45岁。双侧2例，单侧28例，其中左侧10例，右侧18例。食管癌术后15例，后纵隔肿瘤术后5例，结核性胸膜炎纤维板剥脱术5例，创伤后3例，其它2例。
1.2 方法
1.2.1保守治疗 包括减少乳糜液流量；补充营养物质，纠正和防止水电解质及酸碱平衡紊乱；排除胸腔积液，以利肺膨胀、纠正呼吸循环紊乱严密监护，观察病情变化。防止感染和治疗各种并发症。
1.2.2手术治疗 单侧乳糜胸宜经息侧入胸，双侧乳糜胸先由右侧进胸为宜，必要时再经左胸进胸。手术后乳糜胸则经同侧原手术切口入胸。一般采用后外侧切口，经第6～7肋间入胸。在膈肌上方、脊柱前沿、主动脉与奇静脉之间，胸导管走行较为恒定，便于暴露，利于手术操作。为了确保手术成功，术中应尽可能找到胸导管的破口，但胸导管较细，直径仅数毫米，有时不易发现其破口[1]。为便于寻找胸导管破口，可于术前2～4h口服或经胃管注入牛奶、黄油等高脂肪食物300～500ml，或植物油50ml，可使乳糜流量增加，色泽变白。亦可在高脂肪食物或植物油中加入亲脂肪的蓝色染料，根据流出的染色乳糜有助于找到胸导管破口。术中用干净的生理盐水充满胸腔，有助于识别染色的乳糜液自胸导管破口漏出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以右侧进胸为例，找到胸导管破口后，在破口上下端不同平面，用粗丝线分别做2～3道结扎，并用周围组织覆盖，不必游离胸导管行单独缝扎。无法找到破口或因纤维素沉着和组织水肿，显露胸导管困难时，可在膈上紧贴主动脉壁旁进针，经过椎体表面，紧贴奇静脉壁旁出针，把二者之间的软组织，包含胸导管在内，做环形整块缝扎，同时应缝合有乳糜液漏出的纵隔胸膜，切记缝扎时缝针不可穿刺胸导管。多数情况下，在膈上单纯结扎胸导管主干即可有效控制乳糜液漏出。结扎胸导管后，用纱布拭净纵隔，观察是否仍有乳糜液漏出，以确定胸导管结扎的有效性。
2.结果
30例乳糜胸患者，先行保守治疗，经治疗治愈5例，好转5例，无变化18例，死亡2例。后手术治疗12例，其中治愈7例，好转3例，死亡2例。
3.讨论
患者术后早期多呈血性或淡黄色，如已进食，特别是进食乳剂类之后，则出现典型的乳白色液体[2]。在较短的时间内，患者可出现表情淡漠、体质消瘦、营养不良、水和电解质平衡失调，全身呈衰竭症状。手术者应对胸导管的临床解剖特点有足够的认识,对胸导管的生理功能也应该了解，这样才能理解乳糜胸的发生给患者带来的后果。胸导管的主要生理功能是收集人体全身约3／4的淋巴液，将机体消化过的脂肪、网状内皮系统产生的淋巴细胞和抗体传送到血液中去。正常成年人胸导管内乳糜液的流量约为60ml／h～190ml／h，每天约有1500ml～2800ml的乳糜液通过胸导管流到静脉血管中去，因此，胸导管损伤后每天要丢失乳糜液2000mI左右。
为了预防术后乳糜胸的发生，在游离食管肿瘤的手术过程中，如遇到胸导管的损伤或切断，必须沿纵隔胸膜找到胸导管的断端，在上、下端各用粗丝线结扎，结扎线不能过紧、过松。考虑到单纯结扎的可能是胸导管分支或有变异情况，必须同时在膈肌上5cm处(第8、第9胸椎水平)纵行剪开纵隔胸膜，在胸主动脉与奇静脉之间分离出整块组织，最好能看清其中的胸导管主干，用粗丝线结扎一道[3]。采用术中结扎胸导管的方法来预防术后乳糜胸，关键在于手术者要对胸导管的临床解剖特点有足够的认识，并且在结扎时采取正确的手术操作技术。在纵隔胸膜打开后，最好在胸主动脉与奇静脉之间结扎。要看清胸导管主干或分支，如有双支可双支结扎，技术上并不困难。在食管癌手术操作中，一个经验丰富的胸外科医师不仅应该知道如何在术中避免损伤胸导管，而且也应该知道在何种情况下采用预防性的胸导管结扎术。因此，在手术中遇到肿瘤位于主动脉弓下时，游离食管时要尽量小心操作，避免胸导管损伤。如胸导管与肿瘤粘连，应尽可能分离开；如无法分离，可合并切除一段胸导管。遇到胸导管损伤时，必须看清胸导管上、下断端，分别用粗丝线结扎，避免盲目结扎或采用缝扎的方法。在断端结扎时，要同时附加膈上低位结扎术，防止胸导管有变异，高位结扎的只是其分支。术毕关胸前，常规检查纵隔创面渗血、渗液情况。若有胶冻样物存留，表示有淋巴液外溢，有助于发现胸导管损伤。是一种安全、有效的治疗方式，值得临床应用与推广。
【参考文献】
[1]张卫东，吴艳春，陈亮，闵美林，陈健.食管癌术后乳糜胸的临床分析[J].中国现代医学杂志，2006, 16(19):2954-2956.
[2]孙培军，李宏宾，马尚超.食管癌术后乳糜胸的临床分析[J].中华全科医学，2008, 6(3):285-286.
[3]蒋琰华.食管癌术后乳糜胸的预防和治疗[J].中国临床研究，2010, 23(12):1109-1110.
论文作者:郭德庆
论文发表刊物:《心理医生》2016年11期
论文发表时间:2016/9/12
标签：乳糜论文; 导管论文; 破口论文; 纵隔论文; 术后论文; 食管癌论文; 手术论文; 《心理医生》2016年11期论文;