（河北省沧县医院 河北 沧州 061000）
【摘要】目的：通过对比分析钻孔引流术和腹腔引流术对重度颅脑损伤术后脑积水合并硬膜下积液的临床治疗效果来寻找更为有效的治疗措施。方法：选择我院2008年4月至2014年9月间神经外科所收治的重度外伤导致开颅实行去骨瓣减压术后脑积水合并硬膜下积液的患者32例为研究对象，对其临床资料进行回顾分析，其中积液量：＜30ml者6例，30～59ml者4例，60～100ml 13例，＞100ml 6例。其中左侧脑室-腹腔分流5例，右侧脑室-腹腔分流17例，单侧钻孔引流9例，双侧钻孔引流1例。结果：出院时行颅脑CT复查可知，脑室-腹腔分流组共22例，积液消失、脑室基本恢复正常者20例，积液变少、症状消失者2例；钻孔引流术组10例，积液消失、脑室基本恢复正常者7例，出现拔管后积液复发转脑室-腹腔分流者3例，后积液消失，脑室接近恢复正常。结论：腹腔分流术在重度颅脑损伤术后脑积水合并硬膜下积液的临床治疗中，效果更佳，值得推广。
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【关键词】腹腔分流术；钻孔分流术；脑积水合并硬膜下积液
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）05-0079-02
Clinical study of abdominal bypass surgery for severe craniocerebral injury postoperative hydrocephalus accompanied subdural effusion Shang Dawei, Xiao Guoxin, Liu Wei. Hebei Cangxian Hospital, Hebei Cangzhou, 061000, China
【Abstract】Objective Through the analysis of drilling drainage and abdominal cavity drainage on severe craniocerebral injury postoperative hydrocephalus combined clinical therapeutic effects of subdural effusion to find more effective treatment measures. Methods From April 2008 to September 2014 neurosurgery severe trauma treated by lead to implement to bone flap craniotomy decompression postoperative hydrocephalus subdural effusion combined 32 cases as the research object, to review the clinical data analysis, including effusion quantity: < 30 ml of 6 cases, 30 to 59 ml, 4 cases, 13 cases of 60-100 ml, > 100 ml 6 cases. Of the left ventricle - peritoneal shunt in 5 cases, the right ventricle - peritoneal shunt of 17 cases, 9 cases of unilateral drilling drainage, double side hole drainage in 1 case. Results Out of the hospital: craniocerebral CT review, ventricle - a total of 22 cases of peritoneal shunt group, of 20 patients with effusion disappeared, intraventricular basic recovery normal less fluid, symptoms disappeared in 2 cases; Group of 10 cases of drilling drainage, effusion disappeared, intraventricular basic recovery is normal in 7 cases, occur after extubation effusion recurrence - turn ventricle peritoneal shunt, 3 cases of effusion disappeared after ventricle close to normal. Conclusion Abdominal bypass surgery for severe craniocerebral injury postoperative hydrocephalus accompanied in the clinical treatment of subdural effusion, better effect, is worth promoting.
【Key words】 abdominal bypass surgery; Drilling bypass surgery; Hydrocephalus with subdural effusion
多种原因所致重度颅脑损伤在去骨瓣减压术后并发症较多，术后脑积水合并硬膜下积液即为并发症之一，严重威胁病人生命[1]。因此，本研究旨在对比分析钻孔引流术和腹腔引流术对重度颅脑损伤术后脑积水合并硬膜下积液的临床治疗效果，以为临床治疗措施的选择提供依据。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组32例患者中，20例男性，12例女性，年龄在27～51岁，平均44.8岁；所有患者均有外伤史导致重度颅脑损伤，其中车祸外伤21例，高处坠落伤5例，打击伤6例。
1.2 临床表现及辅助检查
32例患者入院时皆处于昏迷状态，有瞳孔散大、瞳孔对光反射消失者28例，GCS评分3.2±0.4分。颅脑CT检查发现左侧额颞顶硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血者13例，右侧额颞顶硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血者19例。以挽救患者生命为目的，行额颞顶开颅去大骨瓣减压术、清除硬膜下血肿、颞肌筋膜与硬脑膜减张成形缝合术。术后接近3周时，GCS评分达到8.5±0.7分，3周后，GCS评分为6.3±0.2分，患者出现头痛、恶心、呕吐,且部分患者出现精神萎靡等。
辅助检查：头颅CT显示侧脑室颞角、第三脑室、额角出现扩大，脑室周围有渗出液，且硬膜下有积液。
1.3 治疗方法
1.3.1一般治疗：对颅内压偏高者，用适量的胶体脱水剂进行脱水，以降低颅内压，给予营养神经的药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌的药物并进行氧疗。
1.3.2脑室-腹腔分流术：本组中进行左侧脑室-腹腔分流5例，右侧脑室-腹腔分流17例，所使用分流管为具有压力-流量控制泵的分体式脑室-腹腔分流管，并且根据术前测得的颅内压力来选择低压或中压分流管。常规切开头皮，进行颅骨钻孔后将分流管脑室端置入侧脑室额角6例，侧脑室三角区14例，侧脑室枕角2例，分流泵阀置于乳突后上方，腹腔端经耳后、颈胸腹皮下隧道引至右上腹，避开麦氏点经腹直肌切口进入腹腔。
1.3.3钻孔引流组：本研究中单侧钻孔引流9例，双侧钻孔引流1例，在积液最厚处作头皮垂直切口，经颅骨钻孔，硬膜下置管积液处内置管 2～3cm。
2.结果
本研究结果中，无手术死亡，术后出现感染患者1例，经过积极抗感染治疗后恢复，并且无分流管阻塞等其他并发症出现。出院时行颅脑CT复查可知，脑室-腹腔分流组共22例，积液消失、脑室基本恢复正常者20例，积液变少、症状消失者2例。通过门诊及电话随访0.5～3年，患者出院后没有出现脑积水，没有硬膜下积液复发，脑室大小基本正常。
钻孔引流术组共10例，积液消失、脑室基本恢复正常者7例，出现拔管后积液复发转脑室-腹腔分流者3例，经过腹腔分流后积液消失，脑室接近恢复正常大小。
3.讨论
重型颅脑损伤多由外界猛烈撞击导致，如车祸与高处坠落，以脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿为主要临床表现，以去大骨瓣减压术、清除硬膜下血肿为主要治疗措施［2］。但去骨瓣减压术后并发症发病率较高，如脑积水合并硬膜外积液，其可能的机制为：(1)活瓣学说：颅脑损伤后终板池蛛网膜被撕裂成小口后形成单向活瓣，脑脊液进入硬膜下腔，发生脑脊液循环异常，随着脑搏动促使脑脊液进入硬膜下腔，脑室与硬膜下腔交通时发生脑积水合并硬膜外积液［3］。(2)压力学说：颅脑损伤时各脑腔间的压力失去平衡，导致蛛网膜破裂，脑脊液进入硬膜下腔［4］。(3)渗透学说：颅脑损伤后，毛细血管通透性增加，使血浆成分渗出，进入硬膜下腔。
本研究中根据以下诊断标准进行并发症的判定：首先，发生在重度颅脑外伤的去大骨瓣减压术后，其次，硬膜下腔有与脑脊液相似的低密度区，最后，CT表现没有强化的包膜［5］。由结果可知，脑积水合并硬膜外积液发生在去骨瓣减压手术同侧有9例，其中5例做左侧脑室-腹腔引流，4例做单侧钻孔分流；发生在对侧有23例，其中17例用来做左侧脑室-腹腔引流，5例做单侧钻孔分流，1例做双侧钻孔分流。
目前对脑积水和硬膜外积液的首选处理措施被认为是钻孔引流术［6］，但由文中结果得知，10例钻孔引流患者中，出院前行CT检查发现有7例患者积液消失、脑室基本恢复正常者，有3例患者拔管后硬膜下腔积液复发转而做脑室-腹腔分流，术后积液减少、脑室基本恢复正常大小。治疗效果明显不如脑室-腹腔分流组，后者在样本总量为22例时出现20例的有效样本数。
综上所述，在重度颅脑损伤去骨瓣减压术后出现脑积水合并硬膜外积液并发症时，脑室-腹腔分流对于治疗此并发症的临床效果要优于钻孔引流术，因此，脑室-腹腔分流术更值得临床推广。
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论文作者:尚大伟,肖国新,刘伟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/7/1
标签：脑室论文; 腹腔论文; 积液论文; 颅脑论文; 钻孔论文; 脑积水论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第5期供稿论文;