（河南省武陟县人民医院骨科 河南 武陟 454950）
【摘要】目的：探讨不同入路的胫骨髓内钉植入技术在基层医院中选择。方法：结合我院情况，选取2012年2月～2015年3月收治的117各种胫骨骨折患者作为分析对象，随机不定期分为经髌腱入路组51例和髌腱旁入路组66例。对比两组患者的临床疗效。结果：两组患者的下床锻炼时间、手术时间、术后并发症无明显差异，但手术时机的早晚对住院时间有明显差别。结论：在基层医院中，髌腱旁入路手术方式能明显缩短住院时间，降低治疗费用，提高床位周转率，是一种理想的选择。
【关键词】 胫骨骨折；胫骨髓内钉；髌腱旁入路
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）35-0150-01
胫腓骨骨折是全身最常见的骨折之一，在基层医院中尤为常见。治疗方法分为髓内固定和髓外固定2种。随着循证医学的发展，髓内钉成为胫骨干骨折固定的主流选择[1]。胫骨髓内钉的植入方法有多种，本文重的比较髌韧带切开和髌腱旁入路两种手术入路对临床疗效、住院时间的影响。
1.临床资料与方法
1.1一般资料 选取2012年2月～2015年3月收治的117各种胫骨骨折患者作为分析对象，随机不定期分为经髌腱入路组51例和髌腱旁入路组66例。其中，经髌腱入路组男性患者31例，女性患者20例；经髌腱旁入路组男性患者42例，女性患者24例。经髌腱入路组开放骨折16例，闭合骨折35例，10例有膝前不同程度皮肤擦伤；髌腱旁入路组开放骨折20例，闭合骨折46例，12例有膝前不同程度皮肤擦伤。所有入选患者均为单纯性单侧胫腓骨骨折，排除其它内科疾病、外科创伤等手术禁忌症。
1.2治疗方法 经髌腱入路组患者如无明显切口处皮肤挫伤，则急诊在连续硬膜外麻醉下行骨折闭合复位交锁髓内钉术治疗；如膝前皮肤挫伤影响切口，则择期至局部干燥、无感染征象后行手术治疗。经髌腱旁入路组患者全部急诊在连续硬膜外麻醉下行骨折闭合复位交锁髓内钉术治疗，根据需要可选择髌腱外侧或内侧入路。术后1～2 d行股四头肌锻炼，第3天开始踝、膝关节功能锻炼，术后1周可指导患者扶拐下地免负重行走，术后14d伤口拆线出院。每月定期拍片复查骨折位置及愈合情况。术后3个月如发现骨折端出现骨质疏松、骨折线增大、骨痂不连续或无骨痂生长等情况，及时改为动力化固定。此时患肢负重应在保护下逐渐增加，密切随访，防止不当应力致骨不连[2]。
1.3统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析。
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2.结果
两组患者的下床锻炼时间、手术时间、术后并发症无明显差异。术后8个月均达到骨折临床愈合标准，X线片显示骨折愈合良好。经髌腱入路组平均住院时间为(15.4±3.4)天；经髌腱旁入路组平均住院时间为(13.7±4.1)天。住院时间有明显差异,P<0.05。
3.讨论
骨折的复位固定，就是在复位固定过程中寻求一种软组织损伤及骨折良好复位、牢固固定的平衡过程。交锁髓内钉置入髓腔，属于中轴固定方式，去除了偏心固定的弯曲应力，符合骨折部位生物力学要求[3]；在骨折复位固定过程中，无明显骨膜剥离过程，对骨折断端血运不造成进一步的破坏；由于固定牢固，骨折可得到良好的复位，远近端交锁锁定后，髓内钉可以控制骨折的分离、短缩，成角及旋转，确保了骨断端的牢固固定效果。并且因其操作简单，手术损伤小、时间短，对于骨折不愈合有一个简单有效的动力化固定的处理方法，故在基层医院中得到了广泛应用。
在实际临床应用过程中，常常发现胫骨骨折合并膝前皮肤擦挫伤，特别是胫骨结界位置的皮肤擦伤，影响经典经髌腱入路的手术切口。且术后擦伤处的皮肤渗出容易造成切口感染，甚至出现皮肤坏死、髌腱外露。如择期手术则明显增加住院天数，加大了患者的花费，降低了床位的周转率。
目前，最流行的髌腱上入路髓内钉植入方法，需要专用的手术器械。其手术操作过程为关节内操作，有关节内破坏导致的膝关节纤维化、对髌骨关节软骨刺激甚至造成永久损伤、导致关节内游离体等风险[4]。且该点进针增加了髌股关节间压力，进而加重膝前方疼痛及引发髌股关节炎。因中国人的习惯，多数内固定物均需要取出，经髌上入路也增加了手术内固定物二次取出的难度。
采用经髌腱旁入路髓内钉植入方法，其切口在髌腱旁，能有效避开膝前皮肤挫伤区域，减少了皮肤挫伤区的二次手术损伤，利于局部愈合。能大大提前手术日期，提高床位周转率。其手术操作过程中，不损伤膝关节滑膜层，不改变关节腔生理内环境，对关节软骨的干扰做到最小。植入髓内钉的过程中，避开了髌骨的阻挡，不需要活动膝关节，从而避免骨折复位后的再次移位。在膝前疼痛方面，有人研究结果表明，经髌腱入路和髌腱旁入路两组患者中，膝前疼痛发生率无明显差异[5]。术后因此，在临床工作中，对于基层医院来讲，髌腱旁入路植入髓内钉是一个更好的选择。
【参考文献】
[1]Weiser L,Ruppel AA,Nüchtern JV,et al.Extra-vs. intramedullary treatment of pertrochanteric fractures: a biomechanical in vitro study comparing dynamic hip screw and intramedullary nail[J].Arch Orthop Trauma Surg.2015 Aug;135(8):1101-6.
[2]胡庆华，毛家明，刘建新等.带锁髓内钉治疗胫骨复杂骨折[J].实用骨科杂志，2006，12（2）：168-169.
[3]端木群力，黄东辉，赵琦辉等.胫骨膨胀自锁髓内钉的临床应用与分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，9（21）：742.
[4]PabitraPrasadDwa.采用内侧髌腱旁入路和经髌腱入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折的对比研究[D].郑州大学,2007.
[5]陈佳，李超英，冀元等.胫骨髓内钉术后膝关节疼痛的原因分析[J].天津医药，2007，12（35）：78-79.
论文作者:安小平
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/4
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