王雪 张文辉
[摘 要]目的：分析心内心电图辅助锁骨下静脉穿刺中心静脉导管定位的临床效果。方法：收集我院2012年5月-2014年7月期间需实施中心静脉置管的60例患者作为研究对象，随机分为试验组（30例）与对照组（30例），所有患者均常规实施右锁骨下静脉穿刺，对照组患者完成穿刺后依据常规方法对中心静脉导管的留置深度进行计算，试验组患者则按照心内心电图P波特征表现对中心静脉导管置管深度进行确定，对两组患者的置管深度和到位率进行分析对比。结果：研究结果显示，试验组患者的置管深度明显小于对照组，到位率明显高于对照组(P<0．05)。结论：心内心电图辅助锁骨下静脉穿刺中心静脉导管定位能够提高定位精确性。
[关键词]心内心电图 锁骨下静脉穿刺中心静脉导管定位 临床效果
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.16.007
作者单位：276800，山东省日照市，日照市人民医院
The Clinical Effect of Intracardiac Electrocardiogram in Assisting Central Venous Catheter Puncture Positioning in the Subclavian Vein
Wang Xue, Zhang Wenhui
Abstract: Objective The clinical effect of intracardiac electrocardiogram (ECG) in assisting central venous catheter puncture positioning in the subclavian vein.Methods 60 patients taken by the author’s hospital from May 2012 to July 2014 were collected to and randomly divided into the experimental group (30 cases) and control group (30 cases). All patients in both the two groups implemented the right subclavian vein puncture. Patients in the control group had catheter according to conventional methods of central venous catheter indwelling depth calculation after puncture while patients in the experimental group received catheter in accordance with the P potter characteristics of the intracardiac electrocardiogram (ECG) to determine the central venous catheter insertion depth. The insertion depth and accuracy of the two groups have been analyzed.Results Results show that the depth of insertion of the experimental group patients is lower than the control group, and the accuracy is obviously higher than the control group, both of which are statistically significant (P < 0.05).Conclusion Intracardiac electirrocardiogram (ECG) auxiliary in central venous catheter positioning of subclavian vein puncture can improve positioning accuracy.
Keywords: ECG; central venous catheter positioning of subclavian vein puncture; clinical effect
临床表明，中心静脉穿刺导管留置过程中最重要的是将导管尖端定位于上腔静脉近右心房口处，而在实际工作中往往由于导管异位而引起测压失真及心律失常的案例多不胜数。以往的时候临床上主要利用X线片透视调整导管位置，这种方式不仅精确性较低，患者和医师也会受到X线辐射的污染，同时，放置过程中无法对导管位置的变化进行实时的监测[1-2]。本文旨在分析心内心电图辅助锁骨下静脉穿刺中心静脉导管定位的临床效果，特收集我院诊治的60例需实施中心静脉置管的患者进行了研究分析，现报道如下。
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1 一般资料与方法
1.1 一般资料
收集我院诊治的60例需实施中心静脉置管的患者，本组患者均无心律失常、凝血机制障碍、局部感染、颈肩部手术史，随机将患者分为试验组（30例）与对照组（30例），试验组中男18例，女12例，年龄21岁-74岁，平均年龄（46.24±15.22）岁，平均身高为（164.2±6.4）cm，平均体重为（63.2±8.7）kg；对照组中男17例，女13例，年龄22岁-75岁，平均年龄（47.11±15.83）岁，平均身高为（164.8±6.5）cm，平均体重为（63.5±8.6）kg。两组患者年龄、性别、身高、体重等一般资料比较差异不具统计学意义（P>0．05）。
1.2 方法
患者入室后常规建立外周静脉液路，为患者静脉注射丙泊酚、咪哒唑仑、琥珀胆碱、芬太尼快速诱导插管，同时实施机械通气，叮嘱患者保持仰卧，将右上肢置于体侧，将薄枕垫于背部，头部偏低，按照规范对右锁骨下切迹下方1~1. 5 cm进行穿刺一直到静脉回抽到静脉血，然后放置导丝并将穿刺针撤出，对患者实施皮下扩张放置导管。其中，对照组患者完成穿刺后依据常规方法对中心静脉导管的留置深度进行计算，试验组患者则按照心内心电图P波特征表现对中心静脉导管置管深度进行确定，导丝和导管采用一致的标记，连接通用适配器、导丝和无菌心内心电图，并通过心内心电图的引导将导管与导丝同步推进，一直到心电图所示P波高尖处，在将导丝和导管慢慢回撤至P波正常高度，回抽血液通畅后固定，此时测量导管的长度并作为置管深度。
1.3效果判定标准
对两组患者的置管深度和到位率进行分析对比。
1.4统计学方法
运用SPSS.18.0统计软件加以分析，使用χ2检验统计计数资料，使用（x±s）表示本实验的计量资料，差异有统计学意义P＜0.05。
2 结果
研究结果显示，试验组平均置管深度为（13.35±0.84）cm，对照组平均置管深度为（15.09±1.12）cm，试验组患者的置管深度明显小于对照组(P<0．05)；试验组有所有导管均准确到位，到位率为100.0%，对照组有23例导管到位，到位率为76.67%，试验组到位率明显高于对照组(P<0．05)。详细参见表1。
表1（两组患者置管深度和准确率比较）
组别例数置管深度置管准确率
试验组3013.35±0.8430（100.00%）
对照组3015.09±1.1223（76.67%）
3 讨论
中心静脉穿刺技术为上世纪九十年代引入我国，经历了二十多年的发展，在临床上得到了广泛的应用[3]。临床表明，在实施中心静脉穿刺过程中，正确的放置导管头端是确保穿刺成功和安全的关键，一旦置管过深则很容易导致心包填塞、心肌穿孔等严重并发症发生。
心内心电图引导技术是如今锁骨下静脉穿刺中心静脉导管定位的常用辅助技术，其原理为：中心静脉的导丝J形端进入上腔静脉并与右心房起搏点接近的时候会产生高振幅的直立P波，当导丝J形端超过右心房中部的时候会出现P波倒置，而当导丝J形端到达右心房中部的时候会产生双相高振幅P波[4]。
结合当前研究来看心内心电图技术最大的价值在于安全经济，虽然我国的医疗卫生水平近些年有了很大的提高，但是不可否认的是医疗水平依旧存在着地域上差距，一项技术的作用是否真的能被完全发挥，最重要的是能作用于大部分的人群，结合我院的本次研究来看，对并没有出现P波变化的患者重新调整穿刺后出现P波的典型变化，这样就很好的规避了由于再次穿刺给患者带来的经济负担和身体上的折磨，同时对于医疗单位来说也能够很好的减少器材的消耗，这也是我们认为该技术具备被广泛推广的主要原因。
临床表明，采用心内心电图引导技术辅助锁骨下静脉穿刺中心静脉导管定位具有以下几方面的优势：首先是提高了定位的精确性，传统定位方式主要通过Peres等[5]经验公式计算，而由于不同的患者存在个体差异，导致了计算结果会出现偏差；通过心内心电图引导技术放置导管后，所有患者均以X线正位胸片结果为准，导管放置过程中可保证导管尖端百分之百均置于上腔静脉内[6-7]；同时，心内心电图引导技术还可以及时发现导管未进入上腔静脉的情况，其表现为没有出现典型的P波变化。本次研究中，采用心内心电图引导技术定位的试验组平均置管深度为（13.35±0.84）cm，而根据Peres经验公式计算的对照组平均置管深度为（15.09±1.12）cm，试验组患者的置管深度明显小于对照组，表明了心内心电图引导技术更能提高放置深度的精确性，可避免个体间差异的影响；其次，心内心电图引导技术具备更高的安全性和经济性，心内心电图引导过程中能够避免传统X线检查产生的辐射污染，并能够减少心房内电信号支出，从而降低了医疗成本，减轻了患者的医疗负担[8]；且导丝方式准确性高，大部分患者可一次成功，避免了再次穿刺置管产生的痛苦和医疗成本。
参考文献：
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[7]甄根深,王敏娜,赵立涵,梁雯. 半卧位锁骨下静脉穿刺的临床应用及改进[J]. 首都医药,2009,02:39-40.
[8]温洪,柳娟,岳云. 心电图辅助中心静脉导管定位技术在胸段脊柱侧后凸患者中的应用[J]. 北京医学,2013,08:649-652.
论文作者:王雪, 张文辉
论文发表刊物:《中华医学杂志》2015年4月第16期
论文发表时间:2015/6/30
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