1.北京大学首钢医院影像科，北京 100144；2.北京大学首钢医院神经内科，北京 100144
【摘要】 目的 探讨全脑CT灌注参数在评价颈内动脉系统血管狭窄相应脑组织慢性缺血中的应用价值。 材料与方法 回顾性分析57例颈内动脉系统主干血管存在中度或以上狭窄的动脉粥样硬化患者的CT灌注，包括脑血流量、脑血容量、平均通过时间和达峰时间参数图，结合患者血管造影结果评价脑组织缺血程度。 结果 57例患者中度或以上狭窄的病变血管段共计115段，仅有7例颈内动脉系统CTP无明显异常余50例见77个区域灌注异常，71个为梗死前期I期，6个为梗死前期II期。其中74个区域能找到对应责任血管82段，仅3个区域未找及责任血管，且33段中度或以上狭窄血管段对应供血区域未发现明确灌注异常。 结论 当动脉粥样硬化患者颈内动脉系统主干血管发生中度或以上狭窄改变时，全脑CTP能够比较准确地反映相应脑组织慢性缺血的范围，评定其梗死前期分期，为临床上精确诊治提供详实的影像学资料。
【关键词】 全脑CTP、颈内动脉系统、脑组织慢性缺血
The Whole-brain CT Perfusion in Valuing Chronic Cerebral Ischemia Patients With Hemadostenosis In Internal Carotid Artery System
PAN Jun1, ZHANG Bin1, GAO Wei2, ZHANG Yuanfang1, WEN Qiping1 , YAN Na2
1.Department of Radiology, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China
2. Department of neurology, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China
[Abstract] Subject: This study objective was to value the whole-brain CT perfusion (CTP) of chronic cerebral ischemia patients with hemadostenosis in internal carotid artery system. methods: 57 atherosclerosis patients with medium or more serious hemadostenosis occurring in main vessels of internal carotid artery system were studied. The degree of cerebral ischemia was estimated by angiography images and CTP data containing Cerebral Blood Flow (CBF), Cerebral Blood Volume (CBV), Mean Transit Time (MTT) and Time To Peak (TTP) in this retrospective study. Results: Post hoc exploration of this study revealed there were 115 segments with medium or more serious hemadostenosis in all subjects and 7 subjects had no evidently aberrant CTP. 77 regions had aberrant CTP in 50 subjects, and 71 regions were classified to pre-infarction period I stage besides 6 regions to pre-infarction period II stage. 74 regions could be found related 82 segments with hemadostenosis and 3 regions without. The regions with the rest 33 aberrant segments were found that there were no abnormal CTP. Conclusion: These results demonstrated the whole-brain CTP could estimate the degree of cerebral pre-ischemia and reflect the range of ischemia in patients with hemadostenosis in internal carotid artery system.
[key words] whole-brain CTP, internal carotid artery system, chronic cerebral ischemia.
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0205-02
缺血性脑血管病的最常见原因是动脉粥样硬化。严重的动脉粥样硬化常会导致颈内动脉系统主干血管中度或以上狭窄以及相应脑组织慢性缺血。本文通过57例颈内动脉系统主干血管存在中度或以上狭窄的动脉粥样硬化患者的全脑CT灌注（CT perfusion, CTP）资料的回顾性分析，探讨全脑CTP在评价颈内动脉系统对应脑组织慢性缺血中的应用价值。
1.材料与方法
1.1一般资料
回顾性连续收集2013年9月-2015年11月北京大学首钢医院神经内科、外科门诊/住院收治的57例动脉粥样硬化患者的全脑CTP资料，其中男45例，女12例；年龄32-85岁（60.2±11.7岁）。临床表现包括头晕或头痛（24例）、肢体无力或偏瘫（37例）、言语不清或失语（9例）、饮水呛咳（5例）、甚至意识障碍（5例）等，仅5例无症状。所有患者既往均行脑CT/MR平扫，46例提示“腔隙性脑梗死”、“脑白质脱髓鞘”、“脑软化灶”，11例阴性，无“脑出血”病例。所有患者在在行CTP之前，均经头颈部数字减影血管成像（digital subtraction angiography, DSA）/CT血管成像（CT Angiography, CTA）/磁共振血管成像（MR Angiography, MRA）证实单侧/双侧颈内动脉系统主干血管：包括颈内动脉（Internal Carotid Artery, ICA）全程、大脑前动脉（Anterior Cerebral Artery, ACA）A1、2段、大脑中动脉（Middle Cerebral Artery, MCA）M1段中的一段或多段管腔中度或以上狭窄。
1.2仪器与方法
使用高压注射器经肘静脉团注碘海醇（350mgI/ml）50ml，流速为5ml/，7秒后使用Toshiba Aquilion ONE 320排容积CT行CTP成像，获取19个容积数据包并导入Vitrea6.0工作站进行图像后处理，获取脑血流量（Cerebral Blood Flow, CBF）、脑血容量（Cerebral Blood Volume, CBV）、平均通过时间（Mean Transit Time, MTT）和达峰时间（Time to peak, TTP）伪彩色参数图。
1.3评价方法
对所有病例CTA/MRA/DSA图像以及CTP图像进行评价，评价标准如下：
1.3.1 CTA/MRA/DSA图像按有无中度或以上狭窄血管段（狭窄程度＞50%）评价。
1.3.2 CTP按照四个区域分别评价：双侧ACA、双侧MCA供血区域。灌注异常区域影像学分期的评价标准参照脑梗死前期分期标准（表1）[1]。如一个区域有多种灌注异常，按最重者进行评定。
患者男，67岁。
A图：基底节区层面灌注参数图示右MCA供血区域梗死前期I-2期：CBV稍高，CBF正常，MTT、TTP延长。
B图：右侧MCA的M1段重度狭窄。
女，66岁。
A、B图：左ACA、右MCA、双PCA多发中重度狭窄、闭塞（箭头）。
C图：基底节区TTP灌注参数图示右MCA（红圈）、PCA供血区域（蓝圈）灌注异常，左ACA供血区域未见明显灌注异常。
D图：半卵圆中心TTP灌注参数图示左ACA供血区域（白圈）灌注异常。仅凭C图会漏诊此区域灌注异常。
2.3 CTA与CTP对比结果
77个灌注异常区域中，74个区域（96.1%）能找到责任血管共82段（61.3%）（图1、2），仅3个区域未找及责任血管，仅有33段（28.7%）中度或以上狭窄血管段对应供血区域未发现明确灌注异常。
3.讨论
临床常借助影像学是判定颈内动脉系统慢性缺血的严重程度。如常规CT平扫排除颅脑出血，MR扫描对于缺血性梗死，尤其是急性/亚急性梗死病变显示最佳，而DSA、CTA、MRA则用于评定动脉狭窄程度。但以上常规影像学方法对于未梗死的脑组织的缺血程度难以做出一个准确的判定，而未梗死的脑组织缺血程度的严重与否，直接影响到临床治疗方案的选择。
CTP其理论基础主要根据核医学灌注成像的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律，即CBF=CBV/MTT[2]，在静脉注射对比剂的同时，进行动态扫描，以获得CBF、CBV、MTT、TTP伪彩色参数图，间接反映脑血流对局部脑组织的灌注情况。
高培毅等认为在脑梗死发生之前，可以根据脑局部微循环的变化程度及CT灌注成像表现，将脑梗死前期分为2期4个亚型[1]。I期：脑血流动力学发生异常变化，脑血流灌注压在一定的范围内波动时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定；II期：脑循环储备力失代偿，神经元的功能出现异常，机体通过脑代谢储备力来维持神经元代谢的稳定（表1）。TTP是最敏感指标[3,4]，TTP延长提示患者缺血区域脑组织处于梗死前期；而CBF是评定患者处于梗死前期I期/II期的重要指标[3,4]，当CBF在正常水平时，提示脑组织缺血为可逆性，脑组织尚有存活机会；当CBF下降时，脑组织缺血为不可逆性，该脑组织即将进入脑梗死阶段。
基底节区为脑血管病的高发区域，传统CTP常用16-64排CT以该层面为中心反复扫描，得到的该层面附近的灌注数据[5]，受探测器范围（约1-8cm）所限，因此传统CTP无法获取远离基底节层面的病变的灌注参数，存在漏诊风险（图2）。Toshiba Aquilion ONE 320排容积CT其探测器覆盖范围达16cm，可以获得全脑CTP图像[6]，全面的判定缺血脑组织的范围 [7]，全脑CTP对早期缺血灶具有更高的检出率[8,9]，更多的给临床诊断提供依据。
当颈内动脉主干血管出现中度及以上狭窄时，常导致脑组织慢性缺血。本次研究中57例患者大多数（50例）出现灌注异常。而且，在中度或以上狭窄的血管段中，大多数（82段，61.3%）会导致灌注异常。大部分灌注异常区域（74个）都有其中度及以上狭窄的责任血管，仅3个区域未找及颈内动脉系统主干责任血管，此3个区域均为MCA供血区域，相应MCA的M3段亦可见轻度狭窄改变，推测由于病变血管较细且周边侧支循环较少，因此也可认为MCA均为该3个区域的责任血管。大多数颈内动脉慢性缺血患者其缺血程度较为轻微，但仍有小部分患者缺血程度较重。本次研究共有71个区域评定为梗死前期I期，仅6个区域评定为II期，临床上亦证实经积极治疗后，前者预后整体较好，后者较差。
4.结论
当动脉粥样硬化患者颈内动脉系统主干血管发生中度或以上狭窄改变时，全脑CTP能够比较准确地反映对应脑组织慢性缺血的范围，评定其梗死前期分期，为临床上进一步诊治提供详实的影像学资料。
【参考文献】
[1] 高培毅,林燕. 脑梗死前期脑局部低灌注的CT灌注成像表现及分期. 中华放射学杂志. 2003,37(10): 882-86.
[2] Yi CA, Lee KS, Kim EA, et al. Solitary pulmonary nodules: dynamic enhanced multi-detector row CT study and comparison with vascular endothelial growth factor and microvessel density. Radiology. 2004;233: 191-99.
[3] 张锟,张新庆,张智敏,等. 高血压性脑出血局部组织血流量变化的灌注研究. 中国卒中杂志. 2010,5(1):28-31.
[4] 叶长安. 脑梗塞前期患者的脑血流动力学的改变及多排CT灌注成像表现及分期. 中国CT和MRI杂志. 2015(12):42-44.
[5] 朱建国,杨亚芳,刘斐,等. 64排螺旋CT脑灌注成像联合头颈部血管成像在急性脑梗死中的应用. 医学研究生学报. 2012,25(11): 1182-85.
[6] Orrison WW Jr, Snyder KV, Hopkins LN, et al. Whole-brain dynatic CT angiography and perfusion imaging. Clin Radiol, 2011,66(6): 566-74
[7] Siebert E, Bohner G, Masuhr F, et al. Neuroimaging by 320-row CT: Is there a diagnostic benefit or is it just another scanner? A retrospective evaluation of 60 consecutive acute neurological patients. Neurol Sci, 2010,31: 585-93.
[8] 陈婷,郭大静,赵建农,等. 320排容积CT全脑灌注成像在急性缺血性脑血管病中的应用. 中国医学影像杂志. 2012,28(7): 1290-94.
[9] Mayer TE, Hamman GF, Baranczyk J. Dynamic CT perfusion imaging of acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2000, 21(8): 1441-49.
吸烟对健康者血清1,25(OH)2D3、
论文作者:潘俊1，张滨1，高伟2，张源芳1，温齐平1，阎娜2
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/31
标签：动脉论文; 血管论文; 区域论文; 狭窄论文; 组织论文; 患者论文; 异常论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;