山东省滨州市沾化区人民医院麻醉科 256800；山东省滨州市沾化区人民医院麻醉科 256800
【摘 要】目的 探讨臂丛神经阻滞导致气胸的原因，从而获得较好防治策略。方法 对我院2014年11月至2016年2月实施肌间沟臂丛神经阻滞麻醉并发3例气胸资料进行回顾性分析。结果 643例实施肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，共发生气胸3例，占0.47%。经保守和胸腔引流治疗后痊愈。主要原因为特殊体型、解剖变异、体位不当、穿刺针头位置移动。结论 肌间沟臂丛神经阻滞麻醉并发气胸主要临床表现为胸痛及呼吸困难进行性加重，加强对气胸的早期诊断，并采取正确的治疗手段；针对臂丛神经阻滞盲探性穿刺高危性采取对应的防治措施。
【关键词】臂丛神经阻滞；气胸；原因；防治措施
【中图分类号】R722.14+4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）10-024-02
上肢手术的麻醉多选用臂丛神经阻滞，其中肌间沟径路体表标志清楚，解剖关系恒定，具有成功率高等优点而广泛采用。由于肌间沟臂丛神经阻滞属于“盲探性”穿刺，患者因肥胖、肺尖位置高、体位不当、诉说异感不清及操作者不熟练等因素，气胸的发生率为0.5%~6.1%［1］。2013年11月至2016年2月，我院共实施肌间沟臂丛神经阻滞例，发生气胸3例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 择期或急症行上肢手术患者643例，男性431例，
女性212例，年龄6～83岁，体重12～98kg，ASAI～II级。患者无颈部畸形，无出凝血功能障碍及局部麻醉药过敏史，术前无呼吸功能障碍，胸片或胸部CT无肺大泡、肺气肿、胸膜炎及粘连。手术部位包括上臂、前臂、肘部、手掌及手指。
1.2 麻醉方法 术前30分钟常规静脉注射咪达唑仑1.5～2mg，患者入室后常规开放静脉通道，持续监测NIBP、HR、ECG、SpO2。去枕仰卧位，头偏向对侧，手臂紧贴体侧。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，20ml注射器连接5ml注射器针头，操作者右手持注射器，在肌间沟锁骨上1.5～2cm处找到异感后左手固定针头，右手推药，中间回抽无气无血注药3%氯普鲁卡因+0.75%罗哌卡因混合液20ml。
2 结果
本组643例中，在肌间沟锁骨上1.5～2cm处找到异感后注入3%氯普鲁卡因+0.75%罗哌卡因混合液20ml，视麻醉效果静脉辅助药物强化完成手术。手术顺利，麻醉效果良好。麻醉时间1～3.4小时，平均1.8小时。共发生3例患者术后经胸部X线片检查确诊为气胸，占0.47%，其具体情况如下。
第1例为男性患者，25岁，身高176厘米，体重56公斤。左侧臂丛神经穿刺过程中未述任何不适。术后出现胸痛加剧及呼吸困难加重，胸部X线片检查左肺压缩70%，经胸腔闭式引流后好转，2天后复查胸片示左肺基本复张，予以拔管。
第2例为男性患者，67岁，身高178厘米，体重62公斤。右侧臂丛神经穿刺时述胸肋部疼痛，无胸闷及呼吸困难。术后仍感胸痛，并述胸闷及呼吸困难，吸氧后好转，胸部X线片检查右肺压缩20%。术后未做特殊处理，3天后患者症状好转。
第3例为女性患者，42岁，身高151厘米，体重76公斤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆右侧臂丛神经穿刺时寻找异感困难，反复穿刺3次，出现异感时患者肩部移动，注药后麻醉效果好，手术过程中患者未述不适。术后4小时述胸肋部疼痛、胸闷及呼吸困难加重，胸部X线片检查右肺压缩30%。经中心静脉穿刺导管胸腔抽气后症状好转，未行胸腔闭式引流，2天后复查胸片右肺复张10%。
3讨论
传统的臂丛神经阻滞多采用解剖定位加异感定位作为穿刺成功的标志，是一种盲探性操作，因其缺乏客观性，很大程度依赖于解剖标志、操作者的熟练和病人配合程度，特别强调异感，导致阻滞成功率低、麻醉效果不完善［2，3］，容易误伤血管、神经，发生气胸的可能性加大。
回顾性分析3例不良事件，导致气胸的可能原因：（1）患者2例属于瘦长体型，肺尖位置相对较高，行臂丛神经阻滞时穿刺针方向向下过深，易穿破肺尖引起气胸；1例属于肥胖体型，颈部体表标志不明显，穿刺点定位和寻找异感困难，反复穿刺患者因疼痛、神经刺激敏感在穿刺过程中变动体位，穿破胸膜发生气胸。（2）、臂丛神经的解剖结构行走于颈深筋膜的深面，臂丛神经下干位置最深、最低［4］。同时在臂丛鞘前与颈深筋膜浅层间有一扩散范围广的疏松间隙，如穿刺深度不够，局麻药易注入此间隙，导致臂丛下干阻滞延迟或不完全［5］。为强调前臂尺侧阻滞效果，注射点相对较深、较低，穿刺针头刺破胸膜引起气胸。（3）、注射器和针头直接穿刺和反复回抽不利于针头固定，使针头位置移向深处刺破肺尖或胸膜。（4）、5ml注射器针头长30mm［6］，在寻找异感过程中，针干触及臂丛神经产生异感，针尖已穿透臂丛鞘向下刺破胸膜。
通过臂丛导致气胸原因分析，笔者在基层医院实施臂丛神经阻滞，提升认识，积累相关经验，选择肌间沟入路应注意以下几方面：（1）、瘦长体型患者胸膜最凸点解剖角度位于肌间沟内侧，进针位置过度偏内，靠近胸膜最凸点刺破胸膜几率增大，发生气胸的机会增加，因此进针寻找异感时采取沿中斜角肌内侧由外入内、由浅入深寻找异感。（2）、徐益杰、高崇敬等测得胸膜最凸点位于颈7横突前下方，个体距锁骨左侧最大值3cm，右侧最大值4cm［7，8］。因此对于瘦长体型、不配合、体表标志不清楚患者，本院采用第6颈椎横突阻滞同时用力压迫上方皮肤［9］使局麻药向下浸润阻滞颈7、8脊神经，达到阻滞尺神经效果。此方法可有效避免因反复寻找异感增加损伤神经及刺破肺尖或胸膜的机会。（3）、定位时注意两点：一是避免头颈过度向健侧旋转，使神经根牵拉外移，增加神经鞘外突程度，同时可使颈部椎间孔转向前方，导致高位硬膜外阻滞甚至全脊麻等并发症的发生［10，11］。二是以摸到肩胛舌骨肌为标志，在其上方1.5～2cm处与皮肤呈60°角倾斜进针。（4）、7号头皮针头较7号针头短7mm，针尖穿透臂丛鞘概率减小［6］，头皮针头距离注射器较远，利于针头固定。注射器连接7号针头直接穿刺改为7号头皮针头缓慢穿刺寻找异感，右手固定针头，助手回抽无血后推注局麻药。（5）、个体差异和解剖变异［5］使传统臂丛神经阻滞方法仅依靠体表定位后盲探寻找异感突现其局限性和高风险性。我院于2015年探索使用超声引导下臂丛神经阻滞，在超声直视下观察局麻药扩散进行穿刺针调整完成臂丛神经的不同位点多点注射，既提高了神经阻滞的效果，又减少了并发症的发生［12］，尤其使用于不能配合、肥胖、解剖变异的手术患者。作为基层医院，目前我院超声引导技术仍需进一步熟悉超声解剖学知识和技术操作，并不断积累经验。
参考文献：
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论文作者:范华荣,黄永军
论文发表刊物:《系统医学》2016年10期
论文发表时间:2016/9/9
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