李正国杨勇李加明文绍勤张海泉杨仲明（武定县人民医院６１６００）
【摘要】目的：比较采用股骨近端锁定加压钢板（ＰＦＬＣＰ）、股骨近端防旋髓内钉（ＰＦＮＡ）、人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：选取９０例老年股骨粗隆间骨折采用ＰＦＬＣＰ内固定治疗２９例（ＰＦＬＣＰ组），ＰＦＮＡ内固定治疗３０例（ＰＦＬＣＰ组），人工髋关节置换术３１例（关节置换组）。结果：ＰＦＮＡ组在切口长度、手术时间、术中出血量方面明显优于ＰＦＬＣＰ组和关节置换组。ＰＦＬＣＰ、ＰＦＮＡ、关节置换３组末次随访时Ｈａｒｒｉｓ评分优良率分别为８２７％、９００％、９０１％，差异五统计学意义。结论：对于ＥｖａｎｓⅠ－Ⅲ型股骨粗隆间骨折可采用ＰＦＬＣＰ或ＰＦＮＡ内固定治疗；对于ＥｖａｎｓⅣ、Ⅴ型股骨粗隆间骨折可采用ＰＦＮＡ内固定；８０岁以上合并严重骨质疏松症、肾功能不全等疾病者可选用人工髋关节置换术。
【关键词】股骨粗隆间骨折；股骨近端锁定加压钢板；股骨近端防旋髓内钉；人工髋关节置换术；内固定【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０３００－０２
老年股骨粗隆间骨折应首选手术方法进行治疗。笔者自２００５年１月－２０１３年９月分别采用股骨近端锁定加压钢板（ＰＦＬＣＰ）、股骨近端防旋髓内钉（ＰＦＮＡ）和人工髋关节置换术治疗的９０例老年股骨粗隆间骨折，报告如下。
１ 临床资料１１ 一般资料共９０例，男４８例，女４２例；年龄６０－９５岁，平均７５２岁。致伤原因：跌倒摔伤５５例，车祸伤２３例，其他意外损伤１２例。骨折按Ｅｖａｎｓ分型：Ⅰ型１３例，Ⅱ型１５例；ⅢＡ型１５例，ⅡＢ型１６例，Ⅳ型１５例，Ⅴ型１６例。合并骨质疏松症５５例，合并高血压２２例，合并糖尿病１８例。合并１种并发症占２／３，合并２种及２种以上者占１／３。采用ＰＦＬＣＰ内固定２９例（ＰＦＬＣＰ组），ＰＦＮＡ内固定３０例（ＰＦＮＡ组），行人工关节置换术３１例（关节置换组）。伤后３－７天内进行手术。
１２ 手术方法１２１ ＰＦＬＣＰ组平卧位，椎管内腰硬联合麻醉显效后，患侧垫高，以患髋外侧入路，切口自股骨大粗隆顶点下方２ｃｍ经大粗隆前缘，向大腿前外侧延伸１０－１５ｃｍ。显露股骨大粗隆及股骨上段外侧面，首先对移位的粗隆间粉碎性骨折块尽可能解剖复位，用克氏针临时固定，在大粗隆下１ｃｍ股骨近端外侧面安放合适长度ＰＦＬＣＰ及钢板近端锁定套筒，将３枚直径２０ｍｍ克氏针沿套筒与导针向股骨颈方向在同一平面置入至股骨头软骨面下，确定前倾角，Ｃ型臂Ｘ线机透视后测量各克氏针的深度，取相应长度松质骨全螺纹锁钉沿骨道旋入锁定，再将远端锁钉固定３或４枚，再次透视检查后，放引流管，逐层缝合切口。
１２２ ＰＦＮＡ组采用连续硬脊膜或腰硬联合麻醉，髋外侧切口，显露股骨大粗隆部顶点，Ｃ型臂Ｘ线机透视下牵引患肢３０？复位，确认骨折复位满意后，在股骨大粗隆顶端内侧约５ｍｍ处置入颈导针，透视正位和蛙式位均确认位于股骨颈中央，钻开股骨大粗隆下外侧皮质，锤击置入螺旋刀片，透视满意后加压锁定螺旋刀片。安装瞄准器，置入远端锁钉。
１２３ 关节置换组取侧卧位，硬膜外或腰硬联合麻醉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常规消毒，股骨后外侧入路，以股骨大粗隆位中心，沿大粗隆下缘作一弧形切口长１０－１５ｃｍ，切开阔筋膜张肌腱膜，显露短外旋肌群（注意保护坐骨神经），在不损伤臀中肌情况下靠近大粗隆止点处切断，Ｔ形切开关节囊，显露股骨头颈，保留股骨距，切除股骨头，如股骨粗隆间骨折粉碎明显，可行钢丝捆扎固定，如骨缺损严重，可行骨水泥填充。再处理髋臼，股骨上段髓腔扩髓，安放股骨头假体，复位后活动髋关节，止血、缝合切口。
２ 结果ＰＦＬＣＰ、ＰＦＮＡ、关节置换组平均切口长度分别为（１８３±４５）、（３１±１８）、（１２０±２５）ｃｍ，平均手术时间分别为（１４００±２２０）、（８５０±１８０）、（１１００±２５）ｍｉｎ，平均术中出血量分别为（３８００±７８０）、（７００±９０）、（３５００±２００）ｍｌ，ＰＦＮＡ组在这３个方面明显优于其他两组（Ｐ＜００５）。９０例均获随访６－２４个月，平均１１个月。ＰＦＬＣＰ组平均骨折愈合时间４４个月，ＰＦＮＡ组为３１个月。并发症：ＰＦＬＣＰ组２例（６９％），ＰＦＮＡ组１例（３３％），关节置换组１例（３２％）。末次随访时ＰＦＬＣＰ、ＰＦＮＡ、关节置换组Ｈａｒｒｉｓ评分优良率分别为８２７％、９００％、９０１％，３组差异无统计学意义（Ｐ＞００５）。
３ 讨论ＰＦＬＣＰ具有静力固定和动力加压２种作用，并且作用于股骨张力侧，螺钉和钢板通过锁定螺纹形成“内固定支架”。林晓毅等认为锁定螺钉使骨折断端的稳定依靠锁定螺钉—锁定钢板间组合的成角稳定性能承受的应力更有效地分散于各个组件，并可牢固固定于股骨头颈，防止应力作用下复位丢失，并使骨折于钢板之间通过锁定螺钉形成整体结构，具有强大抗拔出力的锁定多角度螺钉与钢板蛇形膨大的头部对骨折具有复位固定效果。减少了螺钉脱出的发生率，对于ＥｖａｎｓＩ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折均有很好的疗效，适用于骨质疏松和粉碎性骨折，但由于偏心固定，对于抗股骨头旋转移位作用较差。
ＰＦＮＡ结合了髋螺钉与髓内钉优点，适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，尤其适用于股骨粗隆间骨折合并股骨干中上段骨折，减少髓腔血运破坏，这对老年骨质疏松患者尤为有利。由于ＰＦＮＡ螺旋刀片抗旋转能力非常强，固定确切牢靠，术中螺旋刀片置入后即可被牢固锁定，从而有效防止股骨头旋转和退钉的发生，具有加压和抗旋的作用。并且ＰＦＮＡ对血运影响较小、手术缩短，对ＥｖａｎｓⅣ、Ⅴ型老年股骨粗隆间骨折更适用。值得注意的是，ＰＦＮＡ术中操作应注意使用Ｃ型臂Ｘ线机透视观察骨折的复位及主钉、防旋钉的位置，防止发生髋关节Ｚ字形效应，从而致内固定针失效或折断。此外，因ＰＦＮＡ置入手术操作简单，不显露骨折端，对骨折部位软组织损伤小，术中、术后出血量少，符合微创原则。
人工髋关节置换的优点是手术操作简单、创伤较小、术后患髋关节功能恢复较快，可早期下床负重活动等，适合８０岁以上的高龄、骨折不稳定、合并严重并发症的患者使用。容易引起感染、髋关节脱位及关节周围骨折等并发症是此手术的缺点。有学者认为股骨粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，并非人工髋关节的手术适应症，一期复位内固定也可早期愈合，早期功能锻炼，很少引起髋关节功能障碍。
本研究中采用ＰＦＬＣＰ、ＰＦＮＡ、人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效差异无统计学意义（Ｐ＞００５），在选择手术方式时，应根据患者全身情况及发生骨折的类型进行严格选择，以提高手术的成功率。ＰＦＮＡ组在切口长度、手术时间、术中失血量等方面优于ＰＦＬＣＰ组和关节置换组。对于年龄大于８０岁，受伤前体质较差，伴有较重的重要脏器、系统内科疾病，ＥｖａｎｓⅢ型以上不稳定骨折，预期生存时间不超过１０年者可选用人工髋关节置换术治疗。
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论文作者:李正国 杨勇 李加明 文绍勤 张海泉 杨仲明
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：股骨论文; 关节论文; 钢板论文; 切口论文; 手术论文; 螺钉论文; 老年论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;