杨荣思1 吴建阳1 张少雄1 蔡刚峰2（通讯作者）
（1福建省石狮市医院 福建 石狮 362700）
（2福建省泉州市910医院 福建 泉州 362000）
【摘要】目的：探讨显微镜下椎旁经皮通道单侧入路双侧减压治疗单节段黄韧带增生为主的腰椎椎管狭窄症的疗效。方法：选择2014年4月—2017年4月我院收治的腰椎椎管狭窄症40例。行显微镜下椎旁经皮通道单侧入路双侧减压治疗术，分析手术切口、手术时间、术中出血、手术并发症等指标。结果：术后CT显示椎管及神经根管减压充分，术后及随访时MRI结果显示受压部位脊髓与神经根受压状况较术前MRI检查缓解明显。随访6～23个月，优37例，良3例，可0例，差0例,优良率100%。结论：显微镜下椎旁经皮通道单侧入路双侧减压治疗单节段黄韧带增生为主的腰椎椎管狭窄症安全可行，疗效确切，创伤小，对脊柱稳定性保护好。
【关键词】黄韧带增生；腰椎椎管狭窄症；通道；单侧入路双侧减压；显微镜
【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）07-0038-03
Feasibility and efficacy of microsurgical treatment of lumbar spinal stenosis via paravertebral percutaneous channel
Yang Rongsi1,Wu Jianyang1,Zhang Shaoxiong1, Cai Gangfeng2 (Correspondence Author).
1 Shishi Hospital,Shishi,Fujian 362700,China;
2 Quanzhou 910th Hospital,Quanzhou,Fujian 362000,China
【Abstract】Objective To investigate the effect of Unilateral approach with bilateral decompression of paravertebral channel under microscope in the treatment of lumbar spinal stenosis with unilateral hyperplasia of ligamentum flavum.Methods 40 cases of lumbar spinal stenosis from April 2014 to April 2017 were selected.The surgical incision, operative time, intraoperative bleeding and complications were analyzed.Results CT showed adequate decompression of spinal canal and nerve root canal,and MRI showed that the compression of spinal cord and nerve root was relieved obviously than that of MRI before operation.Follow-up 6-23 The results showed that 37 cases were excellent,3 cases were good,0 case was fair, and 0 case was poor.Conclusion It is safe and feasible to treat lumbar spinal canal stenosis with unilateral decompression of paravertebral channel and unilateral decompression with unilateral ligamentum flavum hyperplasia under microscope. It is safe and feasible to treat lumbar spinal stenosis with definite curative effect and less trauma, and it can protect the stability of the spine.
【Key words】Ligamentum flavum hyperplasia;Lumbar spinal stenosis;Channel;Unilateral approach with bilateral decompression; Microscope
后正中入路全椎板或半椎板切除术虽然减压充分，但脊柱后柱的骨性和韧带复合结构破坏较大，术后容易出现脊柱不稳定，硬脊膜外瘢痕形成等等导致术后疗效不佳，结合固定术易增加临近关节的退变。因此，既能对椎管充分减压，又能保持脊柱生物力学稳定性的微创手术治疗，逐渐受到神经外科和脊柱外科医师的重视。我院于2014年4月—2017年4月，采用显微镜下椎旁经皮通道单侧入路双侧减压治疗单节段黄韧带增生为主的腰椎椎管狭窄症40例，疗效较为满意，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
40例患者，男19例，女21例，年龄51～75岁，平均（62.95±1.10）岁，病程2～20个月，平均（9.88±0.80）个月。
1.2 临床表现
临床表现主要为神经根症状、腰部疼痛及间歇性跛行，久站或长时间行走后上述症状加重，弯腰、下蹲位或卧位等体位时上述症状减轻。其中以腰痛为主要表现者4例，神经根症状重者7例，腰痛伴神经根症状明显者13例，出现间歇性跛行症状者16例。单侧跟臀实验阳性者29例，双侧阳性者11例；腰后伸实验阳性者13例；单侧直腿抬高实验阳性者23例，双侧阳性者17例；单侧背伸肌力下降者25例，双侧者15例；单侧趾屈肌力下降者22例，双侧者18例。
1.3 影像学检查
术前均经过腰椎正侧位和过伸过屈位x线检查、腰椎MR、CT平扫加增强、双下肢神经肌电图等检查，显示脊髓及神经根不同程度受压，黄韧带增生肥厚、钙化，小关节轻度增生、内聚，导致椎间隙平面出现不同程度中央管狭窄，多数病例中央管狭窄与侧隐窝狭窄同时存在，伴或不伴腰椎间盘突出。
1.4 纳入标准及排除标准
40例患者均经影像学检查（X线正侧位片、过伸过屈位片、CT及MR检查）排除小关节增生严重、腰椎滑脱、腰椎不稳病例及其他术前判断需要开放性手术减压和固定手术的病例。根据腰椎椎管狭窄的现代概念[1]，结合临床症状、体征及影像学表现确定相应病变节段及手术方式。
1.5 手术方法
40例患者均采用全麻，俯卧体位。术前确定责任椎间隙。在“C”型臂定位责任节段的位置。根据术前定位，脊柱棘突旁开2.0cm做手术切口，长约1.8cm左右[2]。使用自行研发的脊椎微创手术的通道建立装置，通过通道套管“针芯”引导钝性撑开肌层将工作通道（外径约16毫米，内径约13.9毫米）置于病变节段椎板间隙。使用神经外科手术显微镜。磨除同侧上位椎板下缘骨质，向外注意保护关节突。下位椎板上缘也可部分磨除。通过改变工作通道角度，磨除棘突的基底部的骨质及对侧椎板的内侧面部分骨皮质，同时磨除椎板下方椎管内增厚和（或）钙化的黄韧带，使其逐渐变薄。使用椎板咬骨钳切除黄韧带充分扩大椎管，充分暴露受压的双侧硬脊膜囊和同侧神经根袖套，完成双侧隐窝和神经根管减压。用神经拉钩将同侧神经根袖套和硬脊膜囊稍向中线牵拉，暴露椎间盘后缘，如术中见到突出的椎间盘是椎管狭窄的重要因素，应切除突出的髓核、以及椎体间隙内椎间盘髓核的后半部分。确认神经管减压充分后，椎管内无活动性出血点后，结束手术。
1.6 术后处理
术后常规甲强龙和甘露醇、七叶皂甙等脱水剂促进神经根消肿；术后早期康复治疗（术后一天可开始行双下肢直腿抬高锻炼，减少神经根粘连；术后两到三天克戴腰辅助下床边活动）。
1.7 疗效评估
手术疗效评价参照Nakai标准[3]。优：症状和体征完全消失，恢复正常工作；良：症状和体征基本消失，在劳累后偶有腰痛或下肢酸胀发生，但仍可恢复正常工作；可：症状和体征得到显著改善，但遗留轻度腰痛或伴下肢不适，无法恢复正常工作和生活；差：症状和体征均无显著改善，无法恢复正常工作生活。本组病例于术后进行随访，时间长达6月以上。分析本组病例的手术时间、术中出血量、皮肤切口大小、椎板骨窗最大径、术后伤口疼痛持续时间、术后下床活动时间和术后住院时间；按Nakai标准评分；采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分和日本骨科学会(JOA)评分于手术前1d、手术后1天、手术后1周和手术后6月进行疗效评估（见表）。于术前、术后1周、术后6月进行腰椎MRI平扫和腰椎正侧位拍片；于术前、术后1个月、术后6个月行腰椎CT三维重建。
1.8 统计学方法
对于手术前后JOA评分及VAS评分改善情况。使用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学分析，计量单位以x-±s表示，采用t检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
手术时间46～90min，平均（59.20±10.73）min；术中出血25～53ml，平均（33.53±6.08）ml；切口长度1.5～1.9cm，平均（1.66±0.11）cm。手术过程顺利，术中未伤及硬脊膜和神经根。术后，所有病例均无出现进一步的神经损伤、感染、脑脊液漏等并发症；未出现死亡病例。术后局部上看疼痛时间，平均29.80±8.97（小时），疼痛程度轻，未使用止痛药。术后离床活动平均时间41.03±11.78（小时）。术后住院时间，平均3.63±0.59（天）。
30例下肢麻木患者在术后明显缓解，3例下肢乏力患者术后肌力有不同程度好转，这33例患者随访6月时下肢麻木或乏力基本消失。24例腰痛和（或）神经根性疼痛患者在手术后明显缓解或消失。所有病例在术前和术后均进行腰椎侧位X线检查，术后及6个月随访时X线检查均未发现术后椎间隙变窄或脊椎不稳等情况。术后腰椎CT平扫横断位显示减压术后椎管狭窄征象消失，椎管中央横断面恢复正常“橄榄形状”，侧隐窝及神经根较术前扩大；CT三维重建示：椎板开窗最大径，平均（0.84±0.12）cm；手术未破坏椎体后柱骨性结构。腰椎MR检查提示神经根减压充分，硬脊膜复位良好，矢状位片显示椎管脑脊液“漏斗状影”得到明显改善。
随访6～23个月，平均13.7个月，末次随访时按照Nakai标准评定，优37例，良3例，可0例，差0例，优良率100%。无腰椎不稳或腰椎滑脱情况发生。手术前后JOA评分及VAS评分改善情况。P＜0.05，差异具有统计学意义，见下图。
图1 JOA变化曲线
图2 腰痛VAS变化曲线
3.讨论
3.1 显微镜下椎旁经套管单侧入路双侧减压治疗单节段黄韧带增生为主的腰椎椎管狭窄症手术的可行性分析
近年来，相关学者报道了将套管撑开系统应用于治疗椎间盘突出和椎管狭窄的减压[4-7]。1997年，Foley与Smith报道了运用后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出的手术方式，通过直径16～18mm的手术通道完成腰椎间盘摘除[8]。Kim等应用单侧入路双侧减压及双侧椎板开窗减压术治疗腰椎椎管狭窄，发现两种术式均能有效扩大椎管容积，改善症状[8]。其他相关研究也表明，套管撑开系统应用于椎间盘突出症及椎管减压手术相对于传统后正中入路具有术中出血少、创伤小，术后卧床时间与住院时间明显缩短、恢复快的特点[12-13]。
本研究采用工作通道系统是自行研制的脊椎微创手术的通道建立装置，将手术显微镜与之相结合。术者通过通道套管在显微镜的视野下完成椎管狭窄减压。相对于显微内窥镜与套管撑开系统相结合的方式，我们认为在显微镜下经套管方式更易于学习和操作。术者适应通过显微内窥镜所提供的二维影像完成显微手术操作的时间可能相对更长，眼手配合的难度也相对较大，学习曲线较长。而手术显微镜下可提供三维的视觉效果，手术操作的距离、深度的判断相对简单，确切，学习曲线相对较短。
3.2 手术效果分析
患者在术前1天、术后1个月和6个月的 VAS评分与JOA评分均明显改善，比较均有显著差异。我们认为这与椎旁经皮通道入路对椎旁肌肉损伤小有关，明显降低了术后短期内腰背痛发生的几率[4]。随访期内未有复发病例，术后一年至更长时间，患者有发生腰背部疼痛或复发的可能性，需进一步观察和分析，我们将继续随访跟踪，以评估手术的远期效果。
病例在手术时间、术中出血量、局部伤口疼痛时间、卧床时间以及住院时间五个方面与后路椎板开窗或后路半椎板开窗相比，未见劣势，反而有一定优势。（1）在相同的客观条件下，同一位熟练掌握显微操作和神经脊柱手术操作的医师完成经椎旁经皮通道单侧入路双侧减压的手术方式并未增加手术的难度。（2）在“C”型臂准确定位病变节段，椎旁经皮通道入路的手术方式在构建手术通道、术中止血、手术视野等方面具有一定的优势；构建手术通道的操作相对快捷、简单、准确性高。（3）在无需固定的腰椎椎管狭窄患者中采用椎旁通道入路方式无骨性结构的大范围切除，脊柱后柱的结构相对完整，后柱力学结构得到保存，相对传统单纯减压方式减少了复发和脊柱不稳的风险；相对减压联合固定的方式减少了对邻位关节的影响，也缩短了固定及止血的时间。（4）经肌肉间隙钝性撑开肌肉，对肌肉损伤小，出血少。手术结束时，逐步退出通道管后，椎旁肌组织自然回缩，能起到一定的止血作用。因此，经此入路建立手术工作通道和关闭切口退出手术通道套管过程中，其出血量和手术时间都得到明显的缩减。
4.不足与展望
4.1 术后病人均取得了显著的临床疗效，但为证明显微镜下经椎旁套管单侧入路双侧减压方式治疗腰椎椎管狭窄具有更好的临床效果仍需更多的临床证据。
4.2 病人均为单节段腰椎椎管狭窄，并为无需固定的病例。如两节段以上椎管狭窄的病例尚不能构成足够的临床证据，相关临床资料采集和分析已在进行中。
4.3 缺与无需内固定的传统椎板开窗和半椎板开窗手术方式的对比。
5.结论
显微镜下椎旁经套管锁孔单侧入路双侧减压治疗单节段黄韧带增生为主的腰椎椎管狭窄症安全、可行的，并且具有良好的临床效果；临床疗效分析证实本手术方式对于症状明显、定位准确、单节段黄韧带增生为主、无需术后固定的腰椎椎管狭窄患者疗效确切，创伤小，出血量小，手术时间短，对脊柱稳定性保护好，术后恢复快，减少住院时间。
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基金项目：福建省泉州市科技局计划项目（2014Z62）
论文作者:杨荣思1,吴建阳1,张少雄1,蔡刚峰2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2019年7期
论文发表时间:2019/5/9
标签：椎管论文; 术后论文; 腰椎论文; 手术论文; 狭窄论文; 通道论文; 神经论文; 《医药前沿》2019年7期论文;