黑龙江省双鸭山林业局医院
摘要：目的 探讨经阴道彩色多普勒超声检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断意义。方法 对经阴道彩色多普勒超声诊断为子宫瘢痕妊娠的19例患者进行回顾性分析。结果 彩色多普勒声像图有不同的表现，部分病灶区周边见丰富的血流信号，并可见五彩状血流显示，呈高频低阻型。治疗方案的选择与超声图像中孕囊或包块的类型，周围血流的情况以及子宫肌层的厚薄有关。结论 经腹及经阴道彩色多普勒超声结合临床及病史综合分析能及时、准确诊断剖宫产切口瘢痕妊娠，有助于临床治疗方案选择及评估疗效。
关键词：彩色多普勒超声；剖宫产；瘢痕妊娠；腹部超声；阴道超声
剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）是指妊娠物种植于子宫切口疤痕处，是一种少见的发生在子宫内的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症。近年来随着剖宫产率的持续增高，CSP的发生率也呈现不断增加的趋势，因其早期无特异性临床表现，临床早期确诊困难，此病易漏诊误诊，如不能早期诊断和及时给予合适的治疗或盲目人工流产，常常导致难于控制的大出血和子宫破裂。本文回顾性分析本院收治的19例子宫下段切口瘢痕妊娠病例的声像图特点，探讨经腹及经阴道彩色多普勒超声对其的诊断价值，以便为临床早期诊断、早期处理提供依据，现分析如下。
1.一般资料
收集本院2012年9月-2014年6月住院治疗的子宫下段切口瘢痕妊娠共19例，年龄21~43岁，平均24岁，都因停经后阴道不规则出血就诊，停经天数为41-101 d，平均46 d，尿妊娠试验均为阳性。超声检查后经血尿HCG或手术及病理等方法证实。确诊为子宫瘢痕妊娠。均有子宫下段剖宫产史，其中6例停经伴不规则阴道出血，2例院外人工流产术后出血量多，1例药物流产后反复出血，3例停经、阴道出血伴腹痛，7例无明显症状，人工流产术前常规检查。
2.检查方法
采用LOGIQ P5彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.0-5.0 MHz，阴道探头频率5.0-7.0 MHz。患者先充盈膀胱，取仰卧位，经腹彩色多普勒超声常规扫查子宫、双附件及盆腔，重点扫查子宫峡部剖宫产切口部位，观察切口处有无妊娠囊或团块状异常回声，然后让患者排空膀胱，取截石位，探头套入无菌避孕套，采用经阴道彩色多普勒超声仔细观察妊娠囊的着床位置、大小、形态，以及其与宫腔、宫颈管、剖宫产切口的关系，测量妊娠囊的大小，妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度，观察妊娠囊内有无卵黄囊或胎芽及胎心搏动，妊娠囊周边的血流情况，并测量阻力指数。追踪观察其临床治疗效果及病理结果。
3.结果
妊娠囊型：10例，位于切口表面，血流不丰富，超声表现为在子宫峡部前壁内探查到妊娠囊回声（中央为无回声区，外周见高回声，彩色多普勒血流检测于妊娠囊外周均显示有血流信号，或内见胚芽及原始心管搏动）。切口处脉冲多普勒可测及滋养层血流频谱。
包块型：6例，超声表现为在子宫峡部探查到不均质包块，彩色多普勒超声示包块内及周边探及少量血流信号或未见明显血流信号。
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破裂型：3例，超声表现为在子宫峡部前壁肌层连续中断，向外膨出不均质包块，子宫周边及盆、腹腔内探及积液。
4.讨论
4.1 剖宫产子宫切口妊娠是一种妊娠囊种植于子宫切口瘢痕处的特殊类型的异位妊娠，临床上少见，其发病原因尚不明确，可能与剖宫产或肌瘤切除引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷、切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙或空洞有关。
4.2 因临床表现缺乏特异性，诊断多依赖于超声检查
如果受精卵在上述部位着床，从而在剖宫产瘢痕或肌瘤切除瘢痕处形成妊娠，而子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良也导致受精卵着床后血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位[1]。在瘢痕处受精卵着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连并植入，使子宫壁变薄，甚至穿透子宫壁，存活者可在腹腔继续妊娠。若不及时准确诊断，绒毛种植后可直接侵蚀局部大血管，轻易刮宫可能会造成术中或术后大出血，导致严重后果[2]。子宫瘢痕妊娠多数患者早期表现为少量的无痛性阴道出血，
4.3 子宫下段切口妊娠超声表现
①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫下段峡部前壁；④膀胱与妊娠囊间肌壁变薄。由于超声诊断技术的不断提高，超声仪器不断改进，使更多的剖宫产瘢痕切口妊娠早期被发现，经腹彩色多普勒能整体观察宫内及宫颈管内有无妊娠囊，妊娠囊与子宫下段、宫体、宫颈的关系，图像清晰，但因为混响伪像的存在，影响瘢痕和膀胱之间肌层厚度的准确测定。而经阴道超声声束从膀胱后方或侧方进入，避免了混响伪像的干扰，能清楚辨认宫颈管和剖宫产切口疤痕结构、妊娠囊与切口瘢痕的关系、病灶与膀胱之间肌层厚度。经腹及经阴道超声联合应用能清晰显示病灶位置、范围、测量切口处肌层厚度，可探及病灶周边丰富的低阻血流信号，其阻力指数低于0.5[2]，并根据不同的声像图特点进行分型。
4.4妊娠囊型进一步分型对临床治疗方案的选择有重要指导意义
①妊娠囊位于切口处，此型妊娠囊与膀胱间存在肌层，血流不丰富，可见低阻力滋养层血流，因此临床选择在短期内手术，效果较好。②妊娠囊陷入前壁切口内，此型妊娠囊和膀胱间肌层变薄甚至消失，血流较丰富，不宜在近期手术，选用药物保守治疗为主。③妊娠囊自切口向膀胱突起，此型妊娠囊和膀胱之间无肌层回声，血流异常丰富，容易出现大出血，因此选用子宫动脉栓塞后再予药物保守治疗较为合适[3]，同时在保守治疗的过程中，可动态追踪病灶超声表现进行疗效评估。经保守治疗后如病灶明显缩小，血流信号逐渐减少至消失，血HCG下降至正常，治疗效果好，反之效果不好，这样可为临床手术时机的选择提供有价值的信息。
子宫下段切口瘢痕妊娠的危险性随妊娠的进展逐渐增加，若临床诊断不清时行人工流产术或药物流产，常引起流产不净、大出血，甚至危及生命，部分以切除子宫为结局。所以早期明确诊断显得非常重要。经腹联合经阴道彩色多普勒超声能为临床早期诊断提供有价值的依据，并根据不同的声像图特点进行分型，同时能动态随访治疗效果，对剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊治和随访有着重要的应用价值。因此经阴道彩色多普勒超声检查对子宫瘢痕妊娠的诊断是一个非常实用、方便的一线影像学检查手段，具有非常重要的临床应用价值。
参考文献：
[1]罗卓琼.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值.中国超声医学杂志，2008，24（1）：6567.
[2]宋 玲，龚 明，余本英.经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2010，26（6）：570-572.
[3]张爱青，刘朝晖，赵文秋，等.剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析[J].临床超声医学杂志，2008，10（9）：622-624.
作者简介：钟立娟 黑龙江省双鸭山林业局医院 155100。
论文作者:钟立娟
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/21
标签：多普勒论文; 子宫论文; 瘢痕论文; 切口论文; 超声论文; 阴道论文; 膀胱论文; 《健康世界》2015年1期论文;