分级诊断和治疗，基层一级的第一次诊断和基层医疗机构的建设_分级诊疗论文

分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设，本文主要内容关键词为：基层论文,卫生机构论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

      近十几年来，“看病难、看病贵”一直是中国社会普遍关注的重大民生难题。建立分级诊疗制度、实行基层首诊和加强基层医疗卫生机构建设已经成为新一轮医药卫生体制改革的重要内容，其目的在于建立新的居民就医格局，解决居民“看病难、看病贵”问题。但是，“新医改”实施六年来，分级诊疗制度没有真正建立，基层首诊落实困难，基层医疗卫生机构承担基本医疗服务的能力仍然严重不足。同时，这些问题又互为因果，形成恶性循环，进一步造成了居民就医格局的失衡，加大了解决“看病难、看病贵”问题的难度。许多学者对分级诊疗、基层首诊和基层医疗卫生机构建设进行了研究，但是并没有把这三者纳入到一个统一的框架内进行综合分析。本文在确立分级诊疗、基层首诊和基层医疗卫生机构建设三者互为因果关系、并据此建立起统一的分析框架的基础上，探讨如何通过基层首诊推行分级诊疗和如何通过基层医疗卫生机构建设实现分级诊疗和基层首诊。

      中国医改的一大困境：大医院的“人满为患”与基层医疗卫生机构的“门可罗雀”

      自2009年“新医改”开始实施已经过了六年多的时间，中国的居民就医格局并未得到明显改变，居民就医依旧严重地“向上集中”①。大医院人满为患，基层医疗卫生机构门可罗雀；优势医疗资源向大医院集中，大医院门诊和住院服务发展失控，呈大规模化、甚至集团化发展之势；基层医疗卫生机构常见病、慢性病诊疗功能日渐弱化，医疗设备闲置和浪费严重。与此同时，患者就诊时的“上转容易、下转难”也进一步加剧了就医的向上集中。从2002年到2009年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院等主要基层医疗卫生机构的诊疗人次占全国总诊疗人次的比例从35%下降到21%；2009年以后，虽然国家加强了基层医疗卫生机构改革，财政投入大幅增加，但是2009年到2014年仍然保持21%这一低就诊比例。其中，城市地区居民就医向大医院集中的现象更为严重，近五年来城市居民在社区卫生服务中心的就诊比例一直低于15%。②③即使居民在基层医疗卫生机构就医的比例已经如此之低，这一数据还存在高估的可能性：诊疗人次是各级卫生行政部门考核医疗机构的重要指标，所以在一些地方基层医疗卫生机构将各种免费提供的公共卫生服务(如免费测量血压)都计为“诊疗”。④而大医院的病床使用率也一直居高不下。从表1可以看出，2009年至2014年大医院的病床使用率从84.7%提高到88.0%，很多三级医院的病床使用率甚至超过100%；基层医疗卫生机构却处于相对较低水平，社区卫生服务中心甚至还出现了下降趋势。由于卫生行政部门的考核压力，基层医疗卫生机构的病床使用率数据同样存在被高估的可能。

      医疗机构的业务收入也从侧面反映了我国居民就医向大医院集中的状况。由于患者就诊和住院通常都选择去大医院，大医院业务收入所占的市场份额一直都很高，且呈逐年增加的趋势；基层医疗卫生机构不仅一直处于很低水平，而且所占市场份额还在不断下降(表2)。

      

      居民就医向大医院集中是导致我国长期存在“看病难、看病贵”问题的一个主要原因。实际上，“看病难、看病贵”只是针对大医院而言，而非基层医疗卫生机构。由于多方面的原因，居民更多地选择在大医院就医，基层医疗卫生机构人流稀少，这使得居民在大医院看病越来越难。然而在大医院就医的费用却远高于基层医疗卫生机构。2013年大医院门诊病人和医院人次医疗费用分别为206.4元和7442.3元，社区卫生服务中心分别为86.5元和2482.7元，乡镇卫生院分别为52.7元和1267元⑤。大医院门诊人均医疗费用是社区卫生服务中心和乡镇卫生院的2.4倍和3.9倍；住院病人人均医疗费用的差别更大，大医院分别达到社区卫生服务中心和乡镇卫生院的3倍和5.9倍。居民就医的“向上集中”和大医院医疗资源的有限性直接造成了大医院的“看病难、看病贵”问题。

      对医疗机构的“自由选择权”是居民就医向大医院集中的直接原因。一直以来，我国的医保政策针对居民在不同等级的医疗机构就诊或住院时只是在支付比例和起付标准上拉开一定的差距，这实质上是允许居民就医时在愿意多自付一小部分医疗费用的条件下自由选择医疗机构。政策层面允许居民自由选择医疗机构的结果必然是居民向医疗资源更丰富和医疗技术水平更高的大医院集中，相应地，基层医疗卫生机构的医疗服务利用率必定偏低。由于我国缺乏合理的分级诊疗和基层首诊的制度安排，虽然国家赋予了基层医疗卫生机构承担基本医疗服务和充当居民健康“守门人”的角色，但是居民仍可自由选择医疗机构，基层医疗卫生机构的“守门人”作用无法实现。基层医疗卫生机构自身医疗服务能力的不足和居民的不信任也是居民选择在大医院就医的重要原因。

      分级诊疗：积极的政策和试点探索与低微的成效

      分级诊疗是指不同医疗机构之间根据功能的不同在提供医疗服务时的一种分工协作机制，其目的在于医疗资源的合理配置与利用。从国外实践来看，虽然发达国家各自采取了不同的做法，但是他们的目的都是通过分级诊疗实现首诊发生在初级卫生保健场所。

      我国自“新医改”以来开始积极推进分级诊疗，为此出台了一系列政策文件。2009年4月中共中央、国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(即“新医改”方案)明确提出“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。随后分级诊疗成为很多政策文件中必提的重要内容之一，如2013年党的十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》在提出深化医药卫生体制改革时明确强调“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。为了加快推进分级诊疗制度建设，2015年9月8日国务院办公厅制定了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，确定了实施分级诊疗的路径、具体做法和目标。文件提出以“强基层”为重点完善我国的分级诊疗服务体系，其中包括加强基层人才队伍建设和提高基层医疗服务能力；首次提出把高血压、糖尿病等慢性病的诊疗作为实行分级诊疗制度的突破口，要求在公立医院改革试点城市和综合医改试点省份开展分级诊疗试点；并明确到2020年我国要基本建立分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

      随着国家对分级诊疗的重视与积极推进，各地在国家政策文件的指导下相继开展了分级诊疗的探索工作。截止到2015年底，已有16个省份、173个地市、688个县启动了分级诊疗试点。各地根据自身的实际情况也逐渐形成了不同的做法。广东省主要通过医保差异化支付的手段推行分级诊疗，这也是我国大多数地区较为普遍的做法。近年来广东省各地市一直积极探索和完善不同级别医疗机构医保差异化支付的政策，逐步拉开基层医疗卫生机构和大医院的起付线和支付比例差距。对参保患者没有按照转诊程序就医的，医保统筹基金的支付比例将降低或医保的起付线将提高。在广东各地探索分级诊疗的做法中，东莞和珠海最为彻底。这两个地区推行了形式上的强制性基层首诊，规定除急诊外医保患者必须首先在基层就诊，否则医保不予支付。青海省通过用行政手段约束各等级医疗机构的方式，推行医疗保险参保人的住院分级诊疗。2013年青海省制定了《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》，规定参保患者住院必须遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构(首诊医疗卫生机构)→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的就诊程序。同时青海省通过行政手段对各级医疗机构的转诊率和平均住院日制定了严格的量化指标。其中，乡镇一般卫生院、乡镇中心卫生院、二级医疗机构的转诊率不超过60%、55%和10%，三级医疗机构的省外转诊率不超过5%；三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内。北京市、上海市则通过组建医疗联合体(简称“医联体”)的方式推动分级诊疗体系的建立。以北京市的中日友好医院医联体为例，该医联体由核心医院与合作医院组成，核心医院为中日友好医院，合作医院包括3家三级医院、2家二级医院和11家社区卫生服务中心组成。在医联体内各医疗机构根据自身的功能定位和优势承担不同的医疗服务，并建立转诊病人绿色通道，使患者能够在医联体内合理流动。

      虽然国家一直在积极推行分级诊疗，各地也在探索分级诊疗的制度安排和具体做法，但是总体上收效并不明显。表现之一是基层医疗卫生机构的门诊和住院份额都未上升，病人及医保资金仍被大医院“虹吸”。各地的实际数据印证了这一结论。广东省积极推行的分级诊疗在两年间并未见成效。2014年基层医疗卫生机构的诊疗人次和出院人次占全省总数的比例相比2013年不升反降。从2013年到2014年，广东省三级医院的诊疗人次和出院人次分别增长了5.1%和8.7%，都超过社区卫生服务中心的3.5%。⑥青海省在严格的就医流程和量化的医疗机构指标限制下，2014年与2012年同期相比三级医院的医保基金支付比例也只是下降了2.6%，基层医疗卫生机构只上升了6.5%，远未达到分级诊疗的预期效果⑦。北京市2012-2014三年间基层医疗卫生机构的诊疗人次数一直在21%左右徘徊，并没有因为分级诊疗的实施和医联体的建立而有所提高；出院人次不仅没有提高，反而从2012年的3.7万人次减少到2.3万人次⑧。

      分级诊疗并未真正落实，居民向大医院集中的就医局面并没有因为分级诊疗的积极推行而改变。造成这一问题的主要原因在于：

      首先，全国各地没有实行严格意义上的基层首诊。目前全国大多数地区主要通过医保对基层医疗卫生机构和大医院的差异化支付引导居民在基层就医，并没有实施严格意义上的基层首诊。从实际效果来看，没有强制性的制度约束，分级诊疗的实施效果非常有限。缺乏强制性的基层首诊实质上使居民就医时对医疗机构拥有充分的自由选择权。在当前居民支付能力普遍提高而医疗消费观念仍旧落后的情形下，仅依靠医保的差异化支付并不能使居民“自愿”选择在基层首诊。

      其次，不同等级医疗机构之间并未形成分工协作关系，而是存在利益冲突的竞争关系。大医院和基层医疗卫生机构业务的交叉与重叠使其存在一定的利益冲突。业务的竞争使大医院缺乏分级诊疗和向下转诊的内在动力，而基层医疗服务能力的不足和不合理的激励机制使基层医疗卫生机构更愿意向大医院转诊患者。在实际中便表现为“上转易、下转难”的转诊局面。即使通过行政手段建立医联体、医疗集团等形式，也只是外在形式的改变，并没有真正发生医疗资源的重新配置和医疗服务功能的重新划分，不同层次医疗机构依旧存在医疗服务的重叠。这种模式甚至有可能沦为大医院对基层医疗卫生机构的一种帮扶形式或者使基层医疗卫生机构变成大医院的附属机构，分级诊疗更难以落实。

      第三，基层不强，使分级诊疗的推行缺乏落脚点。“新医改”以来，国家投入了大量财政资金进行“强基层”，但仍然没有达到应有的效果。基层医疗卫生机构医疗服务能力的不足使居民缺乏信心，因此即使有医保支付的严格约束机制都难以改变居民涌向大医院就医的局面。这要归结于国家的“强基层”过于强调基层医疗卫生机构的标准化建设，而忽视对基层医疗卫生机构其他方面以及配套机制的建设。

      第四，重视制度的出台而忽视制度的落实。国家和各地虽然针对分级诊疗制定了很多政策文件，但是，由于缺乏对制度的实施和精细化管理，许多政策文件只停留在宣传层面或在实际中执行困难。根据发达国家的成熟经验，建立严格分工的医疗服务体系不仅需要制定完善的制度，还需要对医疗机构和患者双方严格约束和精细化管理以确保制度的严格执行。我国不少政策文件都对不同等级医疗机构业务的分工协作内容做了规定，但是对制度落实的忽视使基层医疗卫生机构和大医院仍然是竞争而非分工协作的关系。

      基层首诊：“引导性”的政策设计与“自由就医”的制度规范

      基层首诊制度即是世界上很多国家实行的“守门人(gatekeeper)”制度。国外的“守门人”制度规定，享有政府提供的医疗保障的患者必须先由“守门人”提供门诊医疗服务，并由其决定是否转诊到更高一级医疗机构。这些国家的“守门人”角色一般由全科医生或家庭医生担任。

      基层首诊对于分级诊疗制度的建立起到基础性的作用。基层首诊能够规范就医秩序，改善不同医疗机构的分工，引导医疗资源的合理配置与利用。国外实践表明，凡是建立了“守门人”制度的国家，基本上都形成了分工明确的医疗服务网络，诊所、社区医院等初级卫生保健场所的医疗服务利用率很高，医疗机构间的分级诊疗秩序良好。在中国，虽然分级诊疗和基层首诊作为“新医改”的一项重要内容被积极推行，但是总体上仍旧是允许居民自由就医的制度规范。各地引导居民在基层首诊的政策尝试也收效甚微。究其原因主要在于各地的基层首诊制度是“引导性”而并非“强制性”的，因此并不是严格意义上的基层首诊。

      2006年国务院出台的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中首次提出开展社区首诊制试点，开始在深圳、上海、重庆等城市进行试点，探索由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。2009“新医改”方案的出台再次明确提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”，社区首诊成为深化医药卫生体制改革的重要内容之一。为了落实基层首诊和建立分级诊疗制度，2011年国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，提出到2020年基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。

      在国家积极推行分级诊疗和基层首诊的政策背景下，各地不断探索并形成了不同的经验与做法。深圳市推行家庭医生责任制。深圳市以社区健康服务中心为平台，在自愿的前提下与居民进行签约，由家庭医生向居民本人及其家庭成员提供签约服务。2014年制定的《深圳市家庭医生服务包(试行)》确定了家庭医生的签约服务内容，涵盖了基本医疗服务和基本公共卫生服务。和全国大多数地区一样，深圳市通过医疗机构分级收费机制引导居民在社区首诊，二级、一级、社区健康服务中心的收费在三级医院收费标准的基础上分别下调5%、10%和20%。但是实际中居民的家庭医生签约率很低，2015年上半年家庭签约率和常驻居民签约率仅为16.55%和11.69%，与深圳市制定的到2015年底50%的常住人口享有家庭医生服务的目标要求有很大的差距。⑨广东省的东莞市和珠海市推行形式上的强制性基层首诊。2008年东莞市在全国范围内率先实行社区首诊，2009年珠海市紧随其后。这是全国为数不多的从形式上确定强制性基层首诊的两个地区。两个城市实行基层首诊的做法也很相似：参保人在选定的社区医疗服务机构发生的基本医疗费，由医保统筹基金支付70%，并且不设起付线和封顶线；如果参保人的就医行为不符合规定，医保统筹基金将不予支付。两个城市在转诊制度上的规定存在一些不同。东莞市实行逐级转诊，由社区卫生服务机构转诊到二、三级医院或专科门诊部的报销比例相应降低20%-35%；珠海市由社区卫生服务机构转诊到上级医院医保统筹基金统一只支付30%。

      我国基层首诊的实施存在以下三个方面的问题。第一，基层首诊的实际执行效果很差，在全国各地落实困难。我国自推行基层首诊以来，不断提高医保在基层的支付比例，拉大基层医疗卫生机构与大医院的医保支付差距，引导居民到基层就医，但是居民在基层的就诊率依然很低，大医院仍保持很高的就诊比例。即使是实行强制基层首诊的地区也同样存在落实困难的问题。以2008年就从形式上确定强制性基层首诊的东莞市为例，2013年东莞大医院的诊疗人次占比为55%，可以看出仍有超过一半的患者在大医院就诊。很多时候社区卫生服务机构已经变成了患者拿转诊单和走过场的地方。⑩第二，我国实行的基层首诊并非严格意义上的“首诊”。根据首诊制的内涵和国外发达国家的推行经验，强制性首诊才是真正意义上的“首诊”。我国大部分地区实行的医保差异化支付政策是基于自愿原则的“半强制性”基层首诊，并不是严格意义上的首诊。以深圳市的家庭医生责任制为例，虽然深圳市提出实行家庭医生首诊，但是仍遵循居民自愿签约的原则，医保并没有实行强制性的制度约束。第三，基层医疗卫生机构发展参差不齐和总体医疗服务水平较低是基层首诊落实困难的核心原因。基层医疗卫生机构承载着首诊的实施，是首诊制得以真正落实的基础。然而，国家多年的积极推行和医保政策的大力引导却难以改变患者基层首诊意愿一直很低的局面，这其中的核心原因在于基层不强。

      一个案例：关于广州市分级诊疗和基层首诊的调查

      和全国大多数地区一样，广州市近年来积极推行分级诊疗和基层首诊，出台了《关于加强基层医疗卫生机构建设和管理的工作方案》、《关于建立区域医疗联合体开展基层首诊与双向转诊的工作方案》、《关于加快推进建立全科医生制度的工作方案》、《广州市医疗机构双向转诊管理指引》等政策性文件。在具体做法上，和大多数地区一样，广州市主要通过基层医疗卫生机构和大医院的医保差异化支付政策引导居民基层首诊，从而落实分级诊疗。从表3可以看出，广州市居民看普通门诊时基层医疗卫生机构和其他医疗机构的医保支付比例拉开了至少20%的差距。广州市推行分级诊疗和基层首诊的实践代表了全国大多数地区的情况，因此，考察广州市这一案例，“近距离”了解全国通行的分级诊疗做法的实际效果及其存在的问题，对于如何在全国真正落实分级诊疗和基层首诊具有重要的意义。

      

      2014年底，我们对广州市在基层医疗卫生机构实施分级诊疗和基层首诊的情况进行了问卷调查，具体调查对象为各基层医疗卫生机构的主管业务领导和医生小组(由内、外、妇、儿等具有代表性科室的专科医生组成)。由于广州市各区城市化程度存在较大差异，我们把广州市12个区按照城市化程度分为高、中、低三类，然后分别从每一类中随机抽取2个区。我们最终选取了荔湾区、海珠区、番禺区、花都区、增城区、从化区6个区作为调查对象，从中抽取114家基层医疗卫生机构，对其主管业务领导和医生小组进行问卷发放。其中，抽取社区卫生服务中心35家，占6个区社区卫生服务中心总数的51.5%；社区卫生服务站37家，占42.5%；乡镇卫生院18家，占69.2%；村卫生室24家，占2.9%。本次调查共计发放问卷204份，回收有效问卷186份，问卷有效率为91.2%。同时我们还对基层医疗卫生机构进行了个案访谈，对问卷调查进行补充。

      调查发现，广州市虽然对分级诊疗和基层首诊有了制度性的安排，但是从实际情况来看推行效果较差，基层医疗卫生机构人员的满意度较低，基层医疗卫生机构建设存在问题较多。基于基层医疗卫生机构的视角，广州市的分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设存在以下几个方面的问题：

      1.基层医疗卫生机构自身水平不足导致基层首诊实施困难甚至基层难以承担首诊的任务。2013和2014年广州市居民在基层医疗卫生机构就诊的次数都只占总诊疗人次的33%(11)，居民基层就诊率一直处于较低水平。居民还是更倾向于在大医院就诊，基层首诊在广州市尚未真正落实。对于广州市基层首诊实施的效果，我们就目前基层医疗卫生机构是否具备实施基层首诊的条件对基层医疗卫生机构的主管业务领导和医生小组进行了问卷调查。结果显示，43.6%的受访者认为由于医疗设施不足、医疗技术水平不高以及自身机构规模较小等原因基层医疗卫生机构当前不具备实施首诊制的条件；只有18.8%的受访者认为基层医疗卫生机构在各方面都已经满足了实施首诊的条件；另外有18.3%的受访者认为政府应该在基层医疗卫生机构推行强制首诊。从这一调查结果可以看出，虽然广州市积极推行基层首诊，不断调高医保在基层医疗卫生机构的支付比例，但是基层医疗卫生机构自身对实施首诊制并不乐观。同时，由于各类基层医疗卫生机构的医疗服务水平和机构规模差异很大，社区卫生中心和乡镇卫生院远超社区卫生服务站和村卫生站，认为基层已经具备基层首诊条件的受访者大多来自社区卫生服务中心和乡镇卫生院。基层首诊是我国建立分级诊疗体系的基础。然而，长期以来我国的医疗资源配置极不合理，大医院集中了全国优质的医疗资源，而基层医疗卫生机构在医疗设施、医疗水平、机构规模等方面都相对薄弱，部分基层医疗卫生机构甚至不具备承担基层首诊的能力。基层不强是基层首诊难以落实的主要原因。

      2.转诊制度的畸形发展使分级诊疗成为空谈。转诊制度包括“向上转诊”和“向下转诊”，是实现基层医疗卫生机构和大医院分工协作的重要制度，与基层首诊共同引导患者合理就医，从而形成合理的分级诊疗体系。然而实际中全国各地长期存在着基层向上转诊率奇高和大医院向下转诊困难并存的畸形局面。个别地区近几年的转诊率超过50%，最高时甚至达到70%。对于广州市转诊制度的评价，70.6%的受访者认为转诊标准的不规范和不具体使得在实际操作中很难执行，其中47.5%的受访者根据患者病情决定是否转诊，23.2%的受访者根据患者的要求决定是否转诊；26%的受访者认为当前的转诊标准比较具体，但是实际中并没有得到严格执行；在3.4%的“其他”选择中，受访者全部认为上级医院没有严格执行转诊制度，下转患者比较困难。从这一调查结果可以看出，广州市的转诊制度不论是制度规范与标准还是制度的执行过程都存在很大的问题。一方面，转诊制度缺乏规范和具体的转诊标准使得基层医疗卫生机构向上转诊的规定流于形式，医务人员凭自身主观意愿或患者意愿进行转诊，基层医疗卫生机构的向上转诊率居高不下；另一方面，医疗机构的利益冲突使大医院缺乏向基层转诊患者的内在动力，大医院的向下转诊困难。不同等级医疗机构之间的转诊制度一直处于非正常发展状态，使广州市根本难以建立起分级诊疗制度，新的居民就医格局的形成更是无从谈起。

      3.政府财政投入不足、医疗设备配备和医务人员数量无法满足居民就医需求等反映了基层医疗卫生机构建设存在的问题。近年来广州市从管理体制、人事制度、分配制度、药品采购、补偿机制等方面积极推动基层医疗卫生机构进行综合改革与建设，并取得了一定的成效。2014年和2015年广州市财政分别投入1600万元和3500万元用于社区卫生服务中心和镇卫生院的医疗设备更新(12)。广州市基层医疗卫生机构建设以各区财政投入为主的模式实际上使基层获得了更多的财政投入。同时，广州市加强全科医生的培养与培训，按照“5+3”模式，对5年制临床医学本科毕业生进行毕业后3年的全科医学规范化培训，并专门针对全科医生规范化培训制定了相关的政策文件，设立了全科服务培训示范基地。截止到2015年广州市有2743名全科医生，全科医生数量有了较快发展(13)。然而，调查发现基层医疗卫生机构存在着政府财政投入不足、医疗设备配备和医务人员数量无法满足居民就医需求等问题。在针对政府基层财政投入的调查中，69.8%的受访者认为政府财政投入不足，导致基层医疗卫生机构诊疗条件仍旧落后；在针对基层医疗卫生机构医疗设备的调查中，80.9%的受访者认为基层医疗卫生机构医疗设备的配备不足，无法满足当前居民的就医需求；在针对基层医疗卫生机构医务人员的调查中，77%的受访者认为基层医务人员数量不足，同样无法满足当前居民的就医需求。基层医疗卫生机构存在的这些问题使居民的基本医疗服务需求难以满足，反向推动了居民到大医院就医，这必然导致分级诊疗和基层首诊的无法落实。

      4.单一的医保差异化支付政策不足以引导居民在基层就医。医保差异化支付政策一直是各地推行分级诊疗的主要手段。然而，事实证明基本医疗保险的差异化支付比例难以引导参保人主动选择在基层医疗卫生机构就医(14)。在评价医保政策对基层医疗卫生机构的作用时，35.5%的受访者认为应该进一步扩大与大医院的医保支付比例差距；另外31.7%和30.1%的受访者认为需要调整基本医疗保险药品目录和扩大统筹基金限额。同时许多受访者还认为需要扩大医保在基层医疗卫生机构的支付范围，如家庭诊疗、家庭病床、康复治疗等项目。这一调查结果表明，推行分级诊疗和基层首诊，只扩大基层与大医院的医保支付比例差距是不够的，还需要从医保药品目录、最高支付限额、医保支付范围等方面进行政策调整。

      广州市的案例印证了我国分级诊疗和基层首诊落实困难的局面，并从基层医疗卫生机构自身、转诊机制、政府财政投入和医保政策等方面解释了这一局面形成的原因。

      基层医疗卫生机构建设的强化：实施分级诊疗和基层首诊的基础与条件

      总结前文的分析，我们发现，我国现阶段存在着分级诊疗和基层首诊落实困难的问题。导致这一问题出现的一个重要原因在于基层不强。前文对全国的分析和广州市的案例都表明，基层医疗卫生机构医疗服务能力不足、基层医疗卫生机构发展参差不齐、基层医疗设备配备不足、基层人员严重不足等一系列问题使居民对基层医疗卫生机构缺乏信任，居民在基层就医的意愿很低。基层不强使分级诊疗和基层首诊无处落实，因此可以说强化基层医疗卫生机构建设是实施分级诊疗和基层首诊的基础与条件。只有通过加强基层医疗卫生机构建设，提高基层医疗卫生机构的医疗服务能力，才能在我国真正落实分级诊疗和基层首诊。

      自1997年中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》以来，国家开始积极发展基层医疗服务，加强基层医疗卫生机构建设。尤其是“新医改”以来，为了提高基层医疗卫生机构的服务能力，政府提出要“强基层”，并制定了一系列政策措施，如进一步明确基层医疗卫生机构的补偿机制，建立全科医生制度。各地基层医疗卫生机构的规范化建设取得了较大进展，基层医疗卫生机构逐渐恢复了“公益”性质。总结近二十年来基层医疗卫生机构的建设与发展措施，主要集中在三个方面：一是大幅增加了对基层医疗卫生机构的财政投入；二是加强了基层医疗卫生机构人员队伍建设，尤其是全科医生队伍建设；三是逐步转变基层医疗卫生机构的运行机制，包括实施分级诊疗、基层首诊和双向转诊制度。然而，基层医疗卫生机构的医疗服务能力仍旧没有明显提高，居民在基层的就诊率仍然很低。

      1.全科医生制度没有真正建立。2010年国家发改委等部门联合制定的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》和2011年国务院出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出到2020年培养30万名全科医生，基本实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务。但是由于种种原因各地建立全科医生制度的意愿并不强烈，全科医生数量严重不足，全科医生培训制度很不完善。目前全科医生短缺严重，截止到2015年底全国全科医生的数量只有17万人，仅占全国执业(助理)医师总数的5.9%，远低于国际上30%—60%的平均水平(15)。虽然广州市2015年已经实现了每万名城乡居民拥有2名以上的全科医生，但是全科医生的绝对数量和占基层人员的比例都很低。在全科医生培训制度方面，我国尚未建立科学规范的培训体系。实际中由于全科医生低水平重复培训较多，培训效果较差，全科医生培训的参与率一直很低。

      2.基层医疗卫生机构人事制度不合理。目前基层医疗卫生机构实行“收支两条线”管理，在人事制度上采取“定岗、定编、定工资标准”，基层医疗卫生机构已经成为政府财政拨款的全额预算单位。通过对多个地方的实际调研，我们发现，基层医疗卫生机构的人事制度存在很多不合理性。首先，基层医疗卫生机构人员编制数量过少，同时政府对基层每年的人员增长数量还进行了严格控制。这导致基层人员数量严重不足，没有充足的基层人员为居民提供首诊服务。其次，薪酬待遇低。基层医疗卫生机构人员工资参照公务员实行固定工资制，绩效工资占工资总额的比例很小，收入水平与大医院相差至少一倍。不合理的薪酬制度不仅不利于调动基层人员的工作积极性，也使人员流失严重。第三，晋升机制不合理。基层医疗卫生机构与大医院使用同样的职称评价体系，重科研能力，轻业务能力。但是相比大医院，基层在科研项目数量和晋升指标数量上都很少，同时还需要承担更注重业务能力的“守门人”职责。不合理的职称评价体系使基层人员的晋升空间很小。由于薪酬待遇过低和晋升机制不合理，基层医疗卫生机构对人才的吸引力不足，医学院校培养的全科毕业生不愿意去基层。

      3.政府对基层的财政投入相对较低，医疗设施配备不足。“新医改”以来国家大幅增加了对基层医疗卫生机构的财政投入。从表4可以看出，五年间政府对基层医疗卫生机构的投入占所有医疗机构总投入的比例从19.0%迅速增加到32.6%；社区卫生服务中心和乡镇卫生院的财政投入占其总收入的比例也都有了很大提高，其中乡镇卫生院更是翻了一番。但是，一方面当前仍然存在着政府基层财政投入相对大医院较低的问题。基层医疗卫生机构在承担着基本医疗服务、疾病预防、健康管理和公共卫生服务等政府赋予的多重任务情形下，政府对基层的投入却还不到总投入的一半。另一方面，由于基层医疗卫生机构基础设施建设和医疗设备配置的政府投入比例失当，基层普遍存在着医疗设施配备不足的问题。由于国家和各地制定了明确的各类基层医疗卫生机构的建设标准与要求，财政投入资金更多地流向基层医疗卫生机构的标准化建设，各地逐渐建立了标准化、规范化的基层医疗卫生机构用房；而对于医疗设备的配备，由于缺乏完善的配置标准和应有的重视，导致很多基层医疗卫生机构存在设备配备不足的问题。从对广州市的案例调查可以发现，超过80%的基层人员都认为基层医疗卫生机构存在这一问题。

      

      4.转诊配套制度缺乏规范性。配套制度建设是我基层医疗卫生机构建设的一个重要组成部分。其中，合理、规范的转诊制度使基层医疗卫生机构和大医院能够实现明确的分工协作。目前我国缺乏规范的转诊标准和程序，患者在什么情况下应该转诊完全依赖医生个人的主观意愿或者患者的要求。在缺乏规范的制度约束条件下转诊制度在我国形同虚设。基层医疗卫生机构“上转”患者时由于缺乏规范的转诊标准使其在执行中流于形式，上转率很高；大医院在“下转”患者时由于大医院与基层存在着业务竞争关系，大医院缺乏向下转诊的内在动力，下转率很低。广州市的案例调查结果也反映了基层医疗卫生机构建设中存在的这一配套制度问题。超过70%的基层人员认为广州市的转诊标准不规范、不具体，导致在实际操作中很难执行。

      5.基层用药范围过窄。自2009年我国开始实行基本药物制度以来，国家要求基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物。目前基层医疗卫生机构使用的药物包括《国家基本药物目录》(2012年版)中的520个品种以及各省增补的少量药物。大医院则不受基本药物制度的限制，其使用的基本医疗保险药品目录中的药物数量远远超过基本药物目录。这在实际中表现为基层经常缺药、少药，尤其是许多慢性病的治疗用药不在基本药物目录内。基层医疗卫生机构药物的缺乏使许多患者不得不选择在大医院就诊。基层用药范围过窄以及基层和大医院用药的不公平严重阻碍了分级诊疗的落实。

      结语与政策建议

      现阶段我国基层医疗卫生机构的医疗服务能力不足，部分基层医疗卫生机构甚至不具备承担基层首诊的能力。基层不强使我国只能采取“引导性”而非“强制性”的政策推行基层首诊，其主要手段是通过医保差异化支付引导居民在基层首诊。“引导性”的基层首诊政策实质上赋予了居民“自由”的就医选择，这反而导致了基层首诊落实困难。基层首诊对于分级诊疗体系的建立起到基础性的作用，所以基层首诊落实困难造成了政府积极推行且各地积极试点探索的分级诊疗政策效果并不明显，居民就医“向上集中”的局面并未改观。居民就医向大医院集中又导致了基层医疗卫生机构的日常诊疗功能逐渐弱化和医疗资源浪费严重。这种互为因果、因此又形成恶性循环的后果便是，大医院人满为患与基层医疗卫生机构门可罗雀并存成为中国医改的一大困境，“看病难、看病贵”问题长期得不到解决。广州市的案例从一个侧面印证了对分级诊疗、基层首诊和基层医疗卫生机构这三者互为因果又形成恶性循环局面的分析。

      本文从强化基层医疗卫生机构建设和分级诊疗、基层首诊的配套改革两个方面提出政策建议。

      强化基层医疗卫生机构建设的政策建议：第一，建立数量充足的、高质量的全科医生队伍。国外成熟的“守门人”制度实践表明，全科医生是实现基层首诊和建立分级诊疗体系的基础。由于全科医生数量很少以及培训制度不规范，全科医生在我国医疗服务体系中发挥的作用还十分有限。因此，政府需要引导医学院校加大对全科医学毕业生的培养，为基层医疗卫生机构提供充足的后备人才；另一方面还要建立系统的全科医生培训体系，为全科医生提供不断提升其医疗服务水平的培训路径。第二，改革不合理的人事制度，建立科学的薪酬与晋升激励机制。针对我国基层人员不合理的薪酬待遇和有限的晋升空间，一方面需要探索通过医保付费方式改革的手段重建基层人员的薪酬制度与奖惩机制；另一方面还需要改革现有的科研为主要考核指标的职称评价体系，建立侧重临床和业务水平的基层人员职称评价体系。第三，进一步提高政府财政投入，建立对基层的长效补偿机制。基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”，承担了政府赋予的多重任务，因此需要进一步提高政府财政投入，建立对基层的长效补偿机制，使基层医疗卫生机构有能力承担政府赋予的职责。此外，还需要针对各类基层医疗卫生机构制定明确的医疗设备配备标准与具体内容，实现政府对基层医疗设备配备的规范化投入。第四，通过配套制度建设使基层医疗卫生机构真正发挥我国居民健康“守门人”的作用。需要借鉴发达国家严格分工的医疗服务网络实践，以制度明确基层医疗卫生机构与大医院的分工与协作内容，大医院更多地承担住院服务和专科服务，基层医疗卫生机构则担任“守门人”的角色，从而建立分工明确的医疗服务体系。还需要制定规范化的转诊制度，从制度上构建起明确的、可操作的向上转诊和向下转诊的程序，避免医疗机构转诊的随意性。第五，改革基层医疗卫生机构的用药制度，从药物方面保障分级诊疗的落实。针对基层医疗卫生机构只能配备和使用基本药物与大医院用药不受限的现状，首先需要定期更新基本药物目录，拓宽基层医疗卫生机构的用药范围，扩大医保对基层用药的报销比例和报销范围；还需要通过政策规范和医保报销倾斜的方式引导大医院优先使用基本药物；探索医保药品目录与基本药物目录的合并。

      分级诊疗和基层首诊方面的配套改革：第一，实施“强制性”基层首诊。“强制性”基层首诊是与目前的“自愿性”基层首诊相对应的概念，其强制性主要体现在看病就医规程和付费标准的规范严格性和选择有限性上。实施强制性基层首诊意味着参加医疗保险的患者必须先在基层医疗卫生机构就诊，医疗保险统筹基金才能按照规定给予一定的支付比例。如果患者不经过基层医疗卫生机构转诊直接选择在大医院就医，所发生的医疗费用医疗保险将不予支付，而且大医院优先服务通过转诊程序接收的病人，未经转诊的患者需要排队轮候(急诊、抢救性诊疗除外)。在实际操作中，强制性基层首诊的实施可以先在全国公立医院改革试点城市进行试点推行，然后再分地区、分阶段逐步在全国范围内推进。第二，进行医保政策的配套改革。在我国已初步实现基本医保的“制度全覆盖”，并逐步向“全民医保”目标迈进的背景下(16)，需要进一步发挥医保在新的居民就医格局形成中的作用。一方面，加强对医保差异化支付政策的精细化管理，不仅需要在支付比例上进一步拉开基层和大医院的差距，还需要在医疗服务项目、报销范围、最高支付限额等方面制定向基层倾斜的政策，以实现综合发挥医保经济杠杆的作用。另一方面，加强医保对医疗机构诊疗行为的控制和约束。当前医保主要通过定额指标与基层医疗卫生机构进行结算的方式使基层更愿意向大医院转诊患者，不利于提高基层人员的工作积极性，因此需要探索医保付费制度改革，并制定严厉的奖惩措施。此外，还需要完善医保对社会办医的支持，形成“守门人”的公平竞争机制。通过制定对公立和私立基层医疗卫生机构一视同仁的医保定点政策，形成不同性质基层医疗卫生机构之间的公平竞争机制，促进“守门人”的医疗服务质量和效率的提高。第三，实现医保、医药、医疗“三医”联动改革与整体推进。当前“三医”相互割裂，医药卫生体制改革分散推进，无法形成合力。分级诊疗和基层首诊的实施需要“三医”联动的保障。实现“三医”联动要求：以支持基层医疗卫生机构发展为方向优化医保制度，调节医疗行为、就医行为及医疗资源的配置；以提升基层医疗服务能力为方向推进医疗体制改革；以鼓励居民到基层就医并解决药价虚高问题为方向开展医药领域的改革；以实现不同层次的医疗机构、不同主体、不同政府职能部门的信息共享为方向整合资源，加快医疗体系信息化建设。

      ①李珍、王平：《强力建设首诊制纠正医疗资源误配置》，《中国卫生经济》2011年第12期。

      ②数据来源：《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2003-2014)。

      ③国家卫生和计划生育委员会：《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，资料来源：国家卫生和计划生育委员会门户网站，www.nhfpc.gov.cn，2015年11月5日。

      ④顾昕：《政府购买服务与社区卫生服务机构的发展》，《河北学刊》2012年第2期。

      ⑤资料来源：《2014年中国卫生和计划生育统计年鉴》。

      ⑥广东省卫生和计划生育委员会：《2014年广东省医疗卫生事业发展情况简报》，资料来源：广东省卫生和计划生育委员会网站，www.gdwst.gov.cn，2015年4月13日。

      ⑦国家卫生和计划生育委员会：《青海实施分级诊疗情况》，资料来源：国家卫生和计划生育委员会门户网站，www.nhfpc.gov.cn，2014年10月9日。

      ⑧北京市卫生和计划生育委员会：《2004-2014年全市医疗服务量及服务效率》，资料来源：北京市公共卫生信息中心、北京市医院管理研究所网站，www.phic.org.cn，2015年6月8日。

      ⑨陆华杰等：《深圳人口与健康发展报告(2015)》，社会科学文献出版社，2015年，第83-89页。

      ⑩朱恒鹏、昝馨、林绮晴：《医保如何助力建立分级诊疗体系》，《中国医疗保险》2015年第6期。

      (11)《2015年广州统计年鉴》，资料来源：广州统计信息网，www.gzstats.gov.cn，2015年12月23日。

      (12)(13)广州市卫生和计划生育委员会：《基层医疗卫生机构综合改革绩效评估报告》，2015年12月2日。

      (14)瞿婷婷、郑倩昀、申曙光：《医疗保险制度对参保人选择首诊医疗机构的影响研究——基于广东省G市的证据》，《卫生经济研究》2015年第3期。

      (15)发改委、国家卫计委等部门：《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，资料来源：国家卫生和计划生育委员会门户网站，www.nhfpc.gov.cn，2010年3月25日。

      (16)申曙光：《全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想》，《学海》2014年第1期。

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