（哈尔滨市中医医院肛肠科 150000）
摘要：目的探讨与观察多点位结扎联合芍倍注射液治疗直肠前突的出口梗阻型便秘的方法及疗效。方法：选取明确诊断为直肠前突的出口梗阻型便秘的患者50例，每组25例分别行多点位结扎联合芍倍注射术（治疗组）和PPH术（对照组）。 结论多点位结扎联合芍倍注射液治疗直肠前突的出口梗阻型便秘具有明显疗效。
关键词：多点位结扎联合芍倍注射液
PPH（吻合器痔上黏膜环切术）
直肠前突的出口梗阻型便秘
直肠前突，又称直肠膨出，是后盆底松弛性疾病。后盆底是指子宫颈环至会阴体部分，包括主骶尾韧带、阴道顶端结构、直肠阴道筋膜、会阴体以及肛门外括约肌。直肠前突的主要临床表现是出口梗阻型便秘，其病发率较高。据统计，多发于女性，在中老年女性中发病率为75%-81%。男性偶发，多见于前列腺摘除者。临床上有些人症状不明显。所以其发病率并不清楚。排便困难是直肠前突的主要症状。少数病人需在肛周、阴道内加压协助排便，甚至将手指深入直肠内挖出粪块。排便不干净的感觉、肛门下坠感、腹胀均是直肠前突的症状。祖国医学认为本病多发于排便习惯不良、临厕努挣、妇女多产、会阴产伤以及老年女性身体机能渐衰，导致正常解剖结构改变，或是气机阻滞，或气阴两虚，或阴虚寒凝日久肠胃受损，大便排出不畅或排便不尽、排便困难。临床上肛门指诊比较重要，排便造影可明确诊断。临床上治疗的方法较多，但大多数都是远期复发率较高。本研究是利用安阿玥教授发明的芍倍注射液，依据中医“酸可收敛，涩可固脱”的理论，通过在黏膜下注射芍倍注射液，能使松弛的黏膜达到止松弛、固脱出的作用。 结合直肠黏膜多点位丝线结扎，来治疗直肠前突，以解决其引起的出口梗阻型便秘，是一种操作简单、术后恢复较快、并发症少、复发率低等优点的治疗方法。总结我科2017年4月至2018年4月利用多点位结扎联合芍倍注射液治疗直肠前突的出口梗阻型便秘的术后疗效观察发现疗效显著。报道如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料
临床选取２０１7年4月～２０１8年4月哈尔滨市中医院肛肠科直肠前突的手术患者50例，均为女性，年龄47～65岁，平均 53.4岁，经产妇，生育 1～3 胎；病史最短半年，最长10年以上，平均5.31年。有明显排便困难、排便不净感的症状，直肠指诊可以触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，用力排粪时突出更明显。排 粪 造 影 可见直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难。前突的形态多为袋状、鹅头角状或土丘状，边缘光滑，未合并其他肛门疾病。按就诊顺序随机平均分为２组，即治疗组和对照组各25例。治疗组采用多点位结扎联合芍倍注射液治疗术，对照组采用PPH术，术后常规护理， 应用Longo’s评分标准进行统计学分析。经统计学处理，２组在年龄、病程方面差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
1.2诊断依据
直肠前突的中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》。本研究出口梗阻型便秘主要参照《罗马ⅠⅡ便秘诊断标准》，符合以下两种及两种以上情况：（1）每周排便少于3次；至少25%的排便有排不净干感；（3）至少25%的排便有费力；（4）至少25%的排便为硬粪块；（5）至少25%有肛门直肠堵塞感；（6）至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底），不用泻药则软粪便少见。直肠前突是引起出口梗阻型便秘诸多因素之一。
1.3纳入及排除标准
1.3.1纳入标准 符合出口梗阻型便秘诊断标准两个及以上症状；直肠指诊可以触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，用力排粪时突出更明显。排便造影显示直肠向前壁突出，采用角度仪进行测量，其中>6mm为前突，分度标准：5-6mm、16-30mm、>31mm分别表示轻度、中度、重度【1】 ；临床上多以内套叠的标准判定为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。④无严重的传染性疾病和心脑血管、代谢疾病等全身疾病的患者；⑤保守治疗无效且愿意接受手术治疗者。
1.3.2排除标准严重心血管、肝肾疾病、糖尿病及营养不良患者； 严重精神障碍患者；有结肠、直肠器质性病变，如肿瘤、结核、炎症性肠病等所致肠道狭窄引起便秘患者；④瘢痕体质及过敏体质者；⑤妊娠期妇女。
1.4方法
1.4.1手术方法
治疗组：（多点结扎联合芍倍注射组）
麻醉平稳后，指法扩肛，在肛镜暴露下，提起直肠粘膜前壁薄弱区粘膜，分别纵行钳夹3排5-9点直肠粘膜结扎。 在喇叭型肛镜下，用5cc注射器和5号长针头，装纳2:1的注射液（芍倍注射液：0.5利多卡因=2:1），于结扎点周围粘膜下层均匀给药，每点注射量约1-2cc，至直肠前壁薄弱区粘膜饱满，术毕。
对照组：（PPH术组）
麻醉平稳后，常规消毒，在肛门6、12点处肛缘预置固定线，用内栓进行扩肛，然后用两把无创伤钳分别于5、7点肛缘钳夹，配合12点固定线向外牵拉，置入肛管扩张器，取出内栓，用预置线固定透明肛镜。消毒牵拉痔上黏膜，于齿线2-4cm处行黏膜下环状缝合，3、9点预置牵引线。将旋松到最大程度的吻合器头端伸入荷包线以上，收紧荷包缝合线并从吻合器侧孔引出，牵拉荷包缝线同时旋紧吻合器至安全刻度，打开保险装置，激发，保持吻合器关闭状态30秒，旋紧吻合器360度，取出吻合器，通过半弧形肛镜检查吻合器口，术毕。
1.4.2术后护理 常规抗生素静点两次；控制排便3-5天；每天一次庆大霉素16万单位灌肠；④每日激光治疗仪局部照射15-20分钟。
1.5疗效评价标准
1.5.1临床症状均按照Longo’s出口梗阻型便秘评分标准表进行评分，0分为完全正常，40分为最严重{2}。
1.5.2 治疗前后肛门指检的变化和排便造影改变情况。
1.6统计学方法 采用SPSS 13.0软件。
2结果
2.1疗效标准痊愈：临床症状消失，排粪造影显示正常。显效：临床症状明显改变，排粪造影显示好转。有效：临床症状改善，排粪造影显示改善。无效：临床症状及排粪造影均无变化。【3】
2.2两组相关评估指标（±s）（见下表）
2.3术后1个月和术后3个月指诊和排便造影的改变（%）（见下表）
3讨论
3.1直肠前突型出口梗阻型便秘的治疗现状
直肠前突是直肠壁通过直肠阴道膈缺损处向阴道内膨出形成的疝。传统认为是直肠阴道膈缺损引起，而不是直肠本身。直肠前突分类大多数人分为度、Ⅱ度、Ⅲ度。TypeⅠ0指直肠前突或单纯向阴道方向膨出；TypeⅡ 0呈囊袋状，直肠阴道膈松弛，伴前壁直肠粘膜脱垂，Douglas窝深，常伴有肠疝。Type Ⅲ 0直肠前突与内套叠和/或直肠脱垂有关。直肠前突的手术指征有很大争议，不过当有症状的直肠前突大于3cm或在排便造影不能完全排空时，大多数外科医师还是赞成手术修补，手术治疗以经阴道、经会阴和经肛门途径。 但是经直肠开放式修补，arnold【4】 等发现术后22%患者阴道狭窄，性生活障碍。经阴道修补术，损伤大、术野暴露欠佳、操作难度相对较大等因素受到临床推广限制。其他手术方法均有改善前突，减轻排便困难的症状，但均是有创手术，术后并发症较多。
出口梗阻型便秘特征包括不完全排空感、排便费力痛苦、排便时间长等症状，表现比较复杂，很难描述和确定其严重程度。这样的患者做排粪造影是必须的。排粪造影显示直肠前突，并有相应行临床症状时，是具有手术指证的，但不能显示手术效果满意程度。临床上显示即使纠正了直肠前突，仍会有30-72%的患者仍存在出口梗阻型便秘的症状。所以本研究的临床对象均是通过口服六个月以上的药物治疗无效并慎重选择的才做本研究。PPH术主要是通过吻合器，环形切除松弛的黏膜，并同时吻合，在纠正黏膜松弛的基础上，也同时去除了痔源性直肠内脱垂的原因。其机理在于切除了脱垂、松弛的黏膜，恢复了排便时肛管的通畅性，同时吻合口形成的瘢痕，导致无菌性炎症可使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，恢复了肛管的通畅性，从而缓解了排便障碍。因其低损伤，恢复快深受患者喜欢。但其临床运用中，还是有较多并发症发生，Davide Lomanto等对300例PPH术患者进行了超12月随访，结果表明：20%发生术后并发症。12.7%患者接受再住院外科手术，多数是由于疼痛、出血、直肠狭窄、肛门坠痛。术后的疼痛、出血、坠胀、尿潴留、感染、狭窄、腹泻都是二者手术潜在的并发症。但芍倍注射液引起的并发症相对减少，一般术后一周内大多数症状可自行缓解。PPH手术术后引起出血、狭窄、疼痛的并发症较多。大多数医者认为吻合口太靠近齿线有关。且PPH手术是一种符合肛肠外科微创手术的潮流，机理可总结为“断流”、“悬吊”、“固定”、“减积”。但自2000年以来，其并发症显示明显。主要原因大致总结为（1）吻合器钛钉设计；（2）荷包缝合过深、过浅；（3）手术对粘膜下神经丝的影响；（4）病人对肠线的排异；（5）钛钉过早脱落。且吻合器价格昂贵，不能重复使用，需要熟练的手术技巧和学习过程。相对这些PPH的缺点，芍倍注射液在治疗上就相对简单、安全，位置上掌握精准。
芍倍注射液为纯中药制剂，一改国内硬化剂以明矾为主要成分的特点，完全用草药。药理药效学证实，此药无毒副作用，该药皮下注射后具有显著的促止血和凝血作用，明显的抗急性和慢性炎症性增生作用，有一定的体外抗菌作用。注射后局部不形成硬结，因而临床注射后刺激性小、痛苦小、术后无并发症。 多点结扎后结扎黏膜脱落时间分散，创面分散，黏膜损伤小，创面出血少。此药配合黏膜多点位丝线结扎，可以紧缩松弛的黏膜，使直肠维持较高的张力，直肠各层和直肠周围组织紧贴在直肠侧壁的黏膜下层，形成瘢痕，使直肠与周围组织粘连固定，近肛门端肛管直肠通畅，排便顺畅。此方法治疗时间短，几乎无并发症，年老体弱者尤为适合。
本研究证明多点位结扎联合芍倍注射液治疗直肠前突的出口梗阻型便秘具有很好的临床疗效，且副作用少，远期疗效好，住院费用低，病人痛苦少，下一步继续进行临床应用，使结论更加科学化。
参考文献
1.许东梅，韩洪林，魏贤英.排便造影在功能性出口梗阻性便秘诊断中的作用【J】.白求恩医学杂志2017，15（6）:758-760.
2.ZHANG B,DING J H ，YIN S，H ，et al .Stapled transanal rectalres resection for obstructed defecation syndrome associated with rectocele and tectal intussusception[J].World J Gastroenterol.2010.16(20):2542-2548.
3.车宪文，张燕红，郑华军.PPH加Block术与单纯Block术治疗直肠前突的临床比较研究【J】.浙江医学，2015，37（4）：311-313.
4.手术治疗治疗直肠前突研究进展【J】，赵兴明，结直肠肛门外科，2008.14（2）：141
论文作者:郎洪敏,陈刚,张阳
论文发表刊物:《健康世界》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/28
标签：直肠论文; 黏膜论文; 多点论文; 注射液论文; 造影论文; 术后论文; 肛门论文; 《健康世界》2019年第01期论文;