研究目标：确定中国人口的临床特点,住院并发症和有严重高血压的神经性患者90天死亡率的预测。
构思：学习治疗急性高血压是一个从多渠道中心(n =25) 成人急症严重的高血压患者静脉注射治疗的观察注册表。
背景：急诊室后加护病房的出现。
患者：这是一项排位赛的血压测量大于180毫米收缩压汞柱收缩压或大于110毫米汞柱舒张压(> 140/90毫米汞柱为蛛网膜下腔出血)中夹杂物STAT registry所需。患者诊断原发性神经承认被纳入当前的分析。
处理方法：所有患者均接受至少一个静脉(或者持续静脉输注)降压的药物。
主要方法与结果：对1566例包括在统计注册表中,432名(28%)有一个基本神经诊断。最常见的诊断是蛛网膜下腔出血(38%),颅内出血(31%)、急性缺血性中风(18%)。最常用的初步用药是拉贝洛尔 (48%),其次为盐酸尼卡地平(15%)、肼屈嗪(15%),硝普纳(13%)。神经患者90天的死亡率要远远高于非神经患者(24%对6%,p <.0001)
测量结果与主要结果：在1566名STAT(信号传导及转录激活因子)登记在册的患者中，432名(28%)有一个基本神经诊断。最常见的诊断是蛛网膜下腔出血(38%),颅内出血(31%)、急性缺血性中风(18%)。最常用的初步用药是拉贝洛尔(48%),其次为盐酸尼卡地平(15%),水合氯醛连氮(15%),硝普钠(13%)。神经患者90天的死亡率要远远高于非神经患者(24%对6%,p <.0001)。平均初始血压是183/95毫米汞柱，这在幸存者与非幸存者之间没有差别。在对神经患者的多变量分析中，这些死亡的神经患者通常比幸存者体验了更低的血压最小值(平均为103/45和118/55毫米汞柱、p<.0001), 比那些幸存者体验需要静脉注射治疗的复发高血压的可能性更低。死亡率也与神经退化的频率密切相关。(32%和10%,p < .0001)。
结论：神经突发事件大约占了因急性高血压住院的患者中的30%，死亡患者中的大多数高血压神经患者的死亡率与较低的最小血压值有关、较低的高血压反弹率与高频率的神经退化。过度降压可能导致严重的脑损伤后的不良后果。（重症医学，2011; 39:000–000）
关键词：高血压，中风，活性药物。
血压（BP）急升的最佳治疗方法。中枢神经系统(CNS)损伤是一种常见高血压的最终后果,也是终末器官的损害的最终结果。外伤性脑损伤、中风及其他神经突发事件经常引发血压升高,会加重脑水肿压力和促使脑特急性自动调节时失败(1)。尽管血压（BP）作为关键角色来调节急性脑外伤,但是缺乏高质量数据和结果的统计和治疗急性脑外伤患者高血压的最佳方法。此次研究的急性高血压(属性)是一个在25家医院登记的住院患者所患的急性严重高血压(2)。治疗急性高血压治疗的研究是一个以25个机构登记的严重急性高血压住院患者，急性高血压治疗研究的目标是描述严重上升的高血压的治疗实践。分析中,我们评估了人口统计学和临床特点,医院并发症和初步诊断为脑卒中、外伤或其他中枢神经系统损伤的原因及高血压治疗研究对象的90天内死亡率。
方法
本研究分析的是原发性神经诊断患者研究的一个子研究，该研究在美国注册的、多中心的、具有观测性的、横断面调查，此调查是关于接受高血压静脉(四)降压治疗的严重高血压患者的治疗结果和管理实践和横断面的调查。25家医院参与了高血压降压治疗研究（STAT）并且注册登记。高血压治疗研究得到了药物公司马萨诸塞大学的产出研究中心的支持。研究中收集处理了数据,并分析了赞助人的独立性。一个独立的学术专业委员会是全权负责设计和研究中的科学性和道德的行为(附件2)。这项研究的进行是经过当地所有审查机构审批的。
成年患者（在18岁以上）在2007年1月1号到2008年6月之间由于严重高血压儿入院的、不是在手术治疗重要的护理下或者不再急诊部们4级降压治疗的患者才有资格作为高血压治疗研究对象。在收缩压血压大于180毫米汞柱或者舒张压大于110毫米汞柱。如果有至少一个血压测量大于140毫米汞柱收缩压、大于90毫米汞柱的舒张压，那么蛛网膜下腔出血(SAH)患者也包括在内，因为较低的血压水平是防止研究对象动脉再出血的主要方法。如果患者在手术期间或者在分娩前后只使用第四种降压方法，那么这些患者将被排除在外。如果这些患者的治疗在住院治疗后延迟在24小时以上，或者只是用安慰治疗措施，这样，这些患者也为排除。初入院患者诊断为急性缺血性中风,脑出血(ICH)、蛛网膜下腔出血SAH,外伤性脑损伤、癫痫持续状态，或高血压脑病都被纳入此研究分析。利用格拉斯哥昏迷评分(GCS)来记录患者入院时的意识水平。在每一个中心, 通过每个医院的统一的药房数据库的查询经过回顾性研究认定和分析连续患者。获得参与资格的患者应该是，至少接受过两种降压药物治疗或者在入院24小时内接受灌注疗法。合格的第IV类降压药包括地尔硫卓、依那普利、艾司洛尔、非诺多泮、拉贝洛尔、美托洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠、戊脉安。只接受肠内管理这些药物的患者不包括在内。
表1
入院诊断 频率 90天死亡率
蛛网膜下腔出血 164 (38) 30/160 (21)
脑溢血 132 (31) 44/130(34)
急性缺血性中风 79 (18) 12/71(17)
脑外伤 35 (8) 7 /31 (23)
高血压脑病 18 (4) 2 / 17 (12)
癫痫持续状态 4 (1) 0 / 4 (0)
总数 432 (100) 99 /413 (24)
患者的病史、统计、实验室及抗血压治疗配套的研究发现,时间和模式以及其他与医院有关的事宜。目标血压 (BP)被定义为第一个有记载的收缩压小于160毫米汞柱蛛网膜下腔出血(SAH)的为小于140毫米汞柱，虽然在某些情况下,个性化的目标的确定是根据医生的临床治疗来判断。新的或恶化的非神经性末端器官损伤被定义为以下情形之一：急性失代偿性心力衰竭、心肌缺血、不稳定型心绞痛与动态变化、急性ST变化、急性肾功能不全,主动夹层形成, 微血管病性溶血性贫血。
信息收集了特定情况(最大和最小血压BP值,过度低血压导致IV输液治疗的不连续性，复发的严重高血压需要恢复IV输液治疗，再次住院和死亡)发生之日起90日内住院的信息。根据格拉斯哥评价分数神经系统的恶化被定义为持续的新生的或恶化的局灶性神经功能缺损或者意识水平的减弱。所有与患者有关的变量和医学诊断的标准化定义都被考虑到了。连续变量被报告称为第25和第27个中位数。单变量分析是用卡方分析比较神经患者与非神经患者、幸存者与那些与患者人群相处90天以内未幸存的人的比较来分析类别变量。与血压(BP)无关的预测死亡率的单变量进入了一个多变量回归分析的前沿性选择模式；再加上与血压有关的变量那时已经独自被纳入逐一分析模型来计算个体调整90天的死亡率的大约比例。统计学意义被评为 (p < .05)。
研究结果
总共1566名患者在25个地点登记,其中432名(28%)有一个基本神经诊断;87%的被记录为出血性或缺血性中风(表1)。413名完成90天后续追踪的患者中的死亡率为24%。最高疾病相关死亡率是在脑出血、脑外伤、蛛网膜下的腔患者中。有着神经诊断与没有神经诊断的STAT（信号传导子及转录激活子）患者的基线属性做了比较在表格2中。有着初级神经诊断的患者年龄较大，不大可能是非裔美国人或者先前患有高血压、糖尿病、肾脏或心血管疾病的人，而更可能是饮酒或者先前有中风历史的人。神经患者的平均住院时间是非神经患者的2倍，90天的死亡率为非神经患者的4倍。58% STAT(信号传导子及转录激活子)登记在册死亡了的都有一个主要的神经诊断。那些幸存下来最终出院、90天内重新住院的在有着神经诊断的患者中并不多见。（表1）
在与高血压有关的变量中（表2），神经患者的90天死亡率与年龄大、先前的心脏疾病、低的格拉斯哥评分、入院时的高葡萄糖水平有关。死亡原因也不可能是颅内手术或者烟草的使用，而更可能是由于脑中风而导致的。
表二、神经高血压患者与非神经高血压患者的基线特征
基线特征 神经性患者 非神经患者 p
(n=432) (n=1134)
人口统计学特征
年龄 64 (54, 77) 57 (47, 68) < .0001
男性 214 (50) 586 (52) .45
种族
白人 220 (51) 311 (27)
黑人 66 (38) 712 (63)
亚洲人 18 (4) 19 (2)
其他 20 (5) 69 (6)
病史
高血压 342 (79) 1045 (92) <.0001
神经活动 128 (30) 232 (20) .0001
糖尿病 108 (25) 434 (38) <.0001
心脏病 98 (23) 528 (47) <.0001
慢性肾疾病 50 (12) 429 (38) <.0001
末梢血管疾病 29 (7) 137 (12) .002
社会因素
吸烟 103 (24) 407 (36) <.0001
饮酒 76 (18) 139 (12) .006
用药 42 (10) 193 (17) <.001
急性高血压沉淀剂
药物非粘连性 58 (13) 343 (30) <.0001
使用可卡因或安非他命 44 (10) 123 (11) .70
不完整透析 6 (1) 46 (4) .009
住院时间，天 9 (4, 17) 4 (2, 7) <.0001
住院死亡率 75 (17) 33 (3) <.0001
90天死亡率 99 (23) 72 (6) <.0001
90复住院率 69 (23) 391 (38) <.0001
高血压复住院率 9 (3) 121 (12) <.0001
数据是N(%)的平均值。
平均初始血压为183/95毫米汞柱，这在幸存者与死亡的人之间没有差别。患者最常用的四类（Ⅳ）药物是拉贝洛尔（48%），其次为尼卡地平（15%）、肼屈嗪（15%）、硝普钠（13%）。非幸存者更容易接受硝普钠而不太可能接受肼苯哒嗪作为首选的四类（Ⅳ）药物，但这些研究结果仅仅具有边界意义。跟那些1小时内死亡（p= .005）的患者相比较，实现目标收缩压的平均时间对幸存者来说是2小时以内，虽然血压最大值就幸存者与那些未幸存下来的患者是近似的，但90天内死亡的患者其最小收缩压与舒张压明显低于幸存者（p< .ooo1）在入院6小时以内的低血压高血压是最危险的，绝大多数的血压最小值发生在入院24小时内。有着致命结果的患者高血压反复发作的可能性要小得多，这种高血压需要一个重复的降压治疗，更有可能经历过度低血压导致四类（Ⅳ）治疗的中断（p= .0001）.当四类（Ⅳ）治疗中断时平均最低血压为81∕50毫米汞柱，40%的患者给予了液体药物治疗，32%的接受了血管升压类药物治疗。住院并发症在表5（Table 5）中有介绍。未能幸存者中神经衰落的频率要比幸存者高3倍（p< .0001）. 最常见的中枢神经末端器官的高血压损伤是急性肾功能不全(11%)和各种各样的缺血性心脏并发症(5%)。丧生的患者中枢神经损害的频率要比幸存下来(19% vs. 13%)的要高，但是这种差异并没有统计学意义。
在严重急性高血压住院患者中，基础神经诊断都与实质性死亡率相关。近30%的记录在册的有着严重急性高血压的记录在册的STAT（信号传导及转录激活因子）的患者都有着中枢神经损伤，最常见的蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血、急性缺血型中风的诊断。与仅仅为6%的非神经性患者的死亡率相比，神经性患者的90天死亡率为24%。这些研究发现证实当出现脑损伤的时候，急性高血压经常出现在生死相关的疾病背景下。
急性脑外伤通常会导致重度的交感神经炎症和喘振以及血栓前喷发,从而触发全身炎症反应和二次器官损伤(3)。极端血压的高或者低都关系着亚型出血症与缺血型中风的死亡(4–7). 除了导致心血管系统压力和心肌缺血，急性严重高血压会增加中枢神经出血的风险，之后可能会加剧出血、脑水肿和颅内压升高。互动试验中，6小时内脑出血发作的积极降压方法可以限制血肿在24小时内增大（8）。另一方面，当脑血流和自动调节受到损害时，过分强降压可能会引起半影区二度缺血性损伤。由于以上原因，虽然没有研究评价这种方法有改善效果（1），但典型的降压方法仍需控制在较小的目标范围与连续静脉药物注射内。
在入院到加护病房之前，四类（Ⅳ）血压治疗法通常从急诊门诊开始。在STAT）(信号传导及转录激活因子)研究中，拉贝洛尔是最常见的初始处方代替治疗药(将近50%的患者)，然后再用尼卡地平、肼屈嗪,和硝普钠 (大约每个患者15%)。死亡的患者更可能接受硝普钠和硝酸甘油，但更不容易接受肼苯哒嗪作为首要治疗方法，然而这些研究发现具有边界意义，而患者对于治疗方法的选择更会惊慌失措。美国心脏协会的缺血性脑卒中的管理指南，首先推荐拉贝洛芬、尼卡地平为首选的急性高血压治疗药物(9, 10)。肼屈嗪并不可取,因为它通常是作为一个间歇性的IV类药物给出,这使它很难皮评定测量。尼卡地平被列为血压极高的治疗选择(>220/120 mmHg),但会有不稳定的剂量反应。且有潜在的增加颅内压力促使血管舒张（1）的风险。在与中风有关的高血压情况下，为了更好的了解具体药物和治疗策略的优势和劣势需要进行比较研究。
在STAT（信号传导及转录激活因子）研究中在册的患者中神经患者的住院时间长度是非神经患者的2倍 ，同时并发症几率也是非神经患者的2倍。所有患者中有14%发生中枢神经末端器官损害，最经常的表现形式是急性肾功能不全和缺血性心脏并发症(表5)。与幸存下来的人相比，死亡的患者在非末端神经末梢并没有显著的损伤。只有4%的神经诊断患者有高血压脑病。
尽管有些人已经发现高血压与中风后的死亡率增长、平均基线、最高血压记录值在幸存者与死亡者中的联系是相似的。这可能部分上可以由这些特定的研究对象中高血压患者中血压值相对较窄的分布来解释，或者是相对缺乏血压波动在调节二次脑损伤中的重要性。
相反，我们发现高血压神经患者中死亡率与过度降压的关联性，尤其是在大脑容易受到损伤的初期阶段。在多变量分析中，与幸存的患者相比，死亡的患者有着显著的最低血压值和高血压反弹率。尽管多变量模型中的这些因素并不显著，但是及时考虑到年龄、入院格拉斯哥评分以及其他与血压无关的预知因子（表6），死亡的患者达到目标血压的速度会更快，而且由于血压过低更需要间歇性的IV治疗。整体来看，这些研究结果表明,有更严重的脑损伤,升压反应往往是微弱的,并且容易过度,这也会增加患缺血性损伤的二次发生可能性。这种风险随着自动调节的而受损而增大。通过运用各种不同的评估方式包括大脑组织氧检测反应活性,及经颅多普勒检测和各种形式的脑皮层血流成像，这已清楚的记录在急性缺血型脑中风、蛛网膜下腔出血、脑出血、外伤性脑损伤， (11–15).未能幸存的患者神经恶化是幸存者的3倍。虽然我们无法准确地确定在个别情况恶化的精确原因,但是我们有理由假定二次缺血损伤在某些情况下可能是一个因素。
我们的研究存在一些局限性，STAT（信号传导及转录激活因子）研究是其中规模最大的按日期进行的一次研究，所有参与的医院不代表所有美国医院。急性高血压会随着地区的不同而不同，由于入选标准要求四类（Ⅳ）血压治疗法有利于病情更严重的随时有可能入加护病房的患者，限制了我们对结果的总结。我们的研究对象是由不同情况的对象组成的，我们的主要研究成果不适用于所有的诊断组。治疗不标准化、剂量没有记录,和血压目标各异化。死亡患者的频率降低或者是高血压的复发是可能是较短住院治疗的假象结果。最后,我们并没有记录详细的脑成像研究结果,或数据相关的神经功能恶化甚至死亡的主要原因。
总之，STAT（信号传导及转录激活因子）提供了治疗实践、并发症、有神经性严重急性高血压治疗效果。在这一研究人群中的死亡率很高，这些都与年龄、知觉水平和神经恶化有关。然而，最引人注目的研究发现是在急性高血压治疗期间，死亡率与最低血压值之间的关联。治疗策略强调快速和精确的控制血压量,然而避免急性脑外伤治疗过度需要做进一步研究。
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图表中所用到的英语单词：
图3：
Baseline Characteristics 基线特征 Neurologic Patients 神经患者 variable 变量
Non-Neurologic Patients 非神经患者 Demographics 人口调查survivor幸存者 non-survivor死亡者
Age‘年龄 male 男性 Nonwhite race/ethnicity 非白人/种族 Medical history 病史
Hypertension 高血压 Cardiac 心脏病 Chronic kidney disease慢性肾疾病
Diabetes 糖尿病 Social History 社会因素 Tobacco use 吸烟 Alcohol use饮酒 Drug use用药
Glasgow Coma Scale Score 格拉斯哥评分 alert 警惕的 lethargic嗜睡的 stuporous昏迷的
Comatose昏迷 Admission Laboratory Values 入院实验值 Sodium钠 Potassium钾 Creatinine肌酸酐 Glucose葡萄糖 Resource utilization资源利用 Mechanical ventilation人工呼吸 Noninvasive ventilation 无创通气 Cranial surgery脑外科 Intracranial pressure monitor颅内压监护器
Hemodialysis 血液透析
90天幸存者与非幸存的与血压不相关变量
变量 幸存者 死亡者 p
N=314 N=99
年龄 62 (52, 73) 73 (61, 82) <.0001
男性 158 (50) 47 (47) .62
非白人/种族 152 (48) 37 (37) .09
病史
高血压 250 (80) 78 (79) .86
糖尿病 82 (26) 19 (19) .18
心脏病 63 (20) 34 (34) .003
慢性肾疾病 32 (10) 17 (17) .06
社会因素
吸烟 83 (26) 15 (15) .021
饮酒 58 (18) 13 (13) .22
用药 36 (11) 5 (5) .07
格拉斯哥评分 <.0001
15，警惕的 142 (45) 10 (10)
13或者14，嗜睡的 74 (24) 17 (17)
9到12，昏迷的 31 (10) 17 (17)
3到8，昏迷不醒的 30 (10) 47 (47)
入院实验值
钠 139 (136, 141) 139 (136, 142) .93
钾 3.9 (3.5, 4.3) 3.9 (3.5, 4.2) .76
肌酸酐 1.0 (0.8, 1.3) 1.1 (0.8, 1.6) .09
葡萄糖 128 (107, 167) 149 (119, 188) .001
资源利用
人工呼吸 97 (31) 67 (68) <.0001
无创通气 8 (3) 1 (1) .69
脑外科 80 (25) 15 (15) .033
颅内压监护器 55 (18) 22 (22) .29
血液透析 12 (4) 4 (4) .99
图4 ：
variable 变量 survivor幸存者 non-survivor死亡者 Admission BP入院血压值 median平均
Systolic 收缩压 Diastolic舒展压 Highest BP in Hospital在医院的最高血压
Lowest BP in Hospital在医院的最低血压 Hours to Target Systolic BP小时目标收缩压
Total Hours of IV treatment IV治疗的总时间 First IV Drug Used第一个IV药物使用
Labetalol 拉贝洛尔 Nicardipine尼卡地平 Hydralazine肼苯哒嗪 Nitroprusside硝普盐
Metoprolol美托洛尔 Esmolol艾司洛尔 Nitroglycerin硝酸甘油 Diltiazem地尔硫卓 Enalapril依那普利 Recurrent Severe Hypertension Requiring IV Treatment复发性严重高血压需要IV治疗
Excessive Hypotension from IV Treatment IV治疗的过低血压
90天幸存者与非幸存者的与血压相关变量
变量 幸存者 死亡者 p
N=314 N=99
入院血压，平均（毫米汞）
收缩压 183 (158, 203) 180 (150, 209) .45
舒张压 95 (80, 110) 94 (79, 110) .60
住院最高血压，平均（毫米汞）
收缩压 199 (183, 217) 203 (185, 228) .18
舒张压 103 (92, 116) 104 (92, 121) .64
住院最低血压，平均（毫米汞）
收缩压 118 (106, 130) 103 (89, 119) <.0001
舒张压 55 (45, 64) 45 (38, 56) <.0001
达到目标收缩压的时间 2 (1, 6) 1 (1, 4) .005
IV治疗时间 12 (4, 30) 12 (3, 41) .68
使用第一种IV药物，n (%)
拉贝洛尔 48 (15) 13 (13) .60
尼卡地平 53 (17) 7 (7) .020
肼屈嗪 53 (17) 7 (7) .020
硝普盐 35 (11) 18 (18) .07
美托洛尔 22 (7) 9 (9) .49
艾司洛尔 2 (1) 3 (3) .09
硝酸甘油 1 (0.3) 3 (3) .044
地尔硫卓 1 (0.3) 0 (0) .99
依那普利 1 (0.3) 0 (0) .99
严重高血压复发要使用IV治疗 161 (51) 29 (29) .0001
IV治疗的过低血压 11 (4) 14 (14) .0001
图5
Adverse Events不良反应 All Patients所有患者 Survivors幸存者 Nonsurvivors死亡者
Neurologic Worsening神经功能恶化 Moderate/Severe Bleeding轻微/严重出血
Any Pulmonary Edema任何肺水肿 Sepsis败血症 Acute kidney injury急性肾损伤
Non-Central Nervous System End-Organ Damage 非终末神经系统末端器官的损害
Cardiogenic pulmonary edema心源性肺水肿 Myocardial ischemia with non-ST elevation心肌缺血与非标准时间提升 Myocardial ischemia with ST elevation心肌缺血与标准时间提升
Unstable angina不稳定型心绞痛
住院不良反应和器官末端功能障碍
不良反应 所有患者 幸存者 死亡者 p
N=432 N=314 n=99
神经功能恶化 64 (15) 32 (10) 32 (32) <.0001
重度/严重出血 30 (7) 20 (6) 10 (10) .21
任何肺水肿 20 (5) 15 (5) 4 (4) .99
败血症 15 (3) 10 (3) 4 (4) .75
非末终端神经损害 62 (14) 41 (13) 19 (19) .13
急性肾毁伤 47 (11) 31 (10) 14 (14) .23
性肺水肿 16 (4) 10 (3) 5 (5) .37
非ST抬高心肌缺血 8 (2) 8 (3) 0 (0) .21
ST抬高心肌缺血 2 (0.5) 1 (0.3) 1 (1) .42
不稳定型心绞痛 3 (1) 2 (1) 1 (1) .56
图6
Predictors of Mortality死亡预测因子 adjusted Odds Ratio 调整优势比 Confidence Interval可信区间
Wald Chi-Square 沃尔德X检测法 Non-BP-Related Variables 血压无关的变量 Cardiac history心脏历史
Age 年龄 Admission glucose入院葡萄糖 Admitting diagnosis of intracranial hemorrhage承认颅内出血诊断
Glasgow coma score格拉斯哥昏迷评分 BP-Related Variables血压有关的变量 Hours to target BP达到血压目标的时间 Lowest recorded systolic BP最低记录收缩压 Lowest recorded diastolic最低记录舒张压 Excessive hypotension from intravenous hypertension 静脉高血压的低血压过度 Recurrent severe acute hypertension with intravenous treatment 严重急性高血压静脉治疗
90天死亡预后因子的多变量分析
死亡预测因子 调整优势比 95%可信区间 瓦尔德卡方
与血压无关的变量
年龄 1.876 1.466–2.402 24.9
心脏历史 2.140 1.076–4.256 4.7
入院葡萄糖 1.034 0.993–1.075 2.7
颅内出血入院诊断 1.486 0.801–2.756 1.6
格拉斯哥昏迷评分 0.739 0.685–0.798 60.2
血压有关的变量
达到血压目标的时间 0.967 0.931–1.003 3.2
论文作者:侯凡凡
论文发表刊物:《健康前沿》2015年9月
论文发表时间:2015/8/24
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