胡淑清
包头医学院第二附属医院消化科门诊 内蒙古包头 014030
近年来，随着人们的饮食习惯的改善及健康意识科普教育的加强，胃内结石较为少见。近日，我院门诊发现一名胃结石肠嵌顿病例，现报告如下：
患者，男，78岁，因肠梗阻入院，CT示可疑十二指肠占位，又因年龄较大，患者及家属不接受手术治疗，遂临床建议防放置十二指肠金属支架。在术前胃镜检查评估过程中，发现是由胃结石导致十二指肠嵌顿，直径约5厘米。尝试各种取石，皆因结石过大，未能完整取出。经与家属沟通后，决定使用U100通过无痛胃镜激光碎石。术中将胃结石的大部分通过激光打碎，后剩类似于盘状的剩余结石。因考虑患者年龄过大，不能接受长时间全身麻醉，故用取石网篮，息肉勒除器，异物钳等器械将稍大的碎石逐次逐块放回胃内。胃镜至十二指肠后，通过冲水可见水流可顺利通过，调整盘状结石位置，可见约三分之一肠腔，退镜，手术完毕。
术后嘱患者口服可乐或其它碳酸饮料溶石，每次约250ｍＬ，每天分早晚两次。一周后再次来院胃镜复查。胃镜复查未发现胃内存留碎石，大便通畅。
讨论：胃结石是由于进食某种食物后在胃内形成的石性团块状物，形状多为圆形或椭圆形，大小不一。可按结石成分分为植物型、毛发型和混合型三种。临床上多见的是植物型胃结石。结石原因是食入的某种动植物成分、毛发或某些矿物质在胃内不被消化，凝结成块而形成。常见多为柿子、黑枣、山楂等物。柿胃结石是因柿子含有丰富的鞣酸，在胃酸的作用下生成一些不溶于水的沉淀物，并于食物残渣混合形成；山楂富含果酸，在一定的pH值下可发生凝结。空腹吃生山楂后喝茶、饮酒及进食增加胃酸浓度的食物是山楂胃结石的主要诱因。可乐治疗胃结石的机制目前相关研究者认为可能与其含有的碳酸氢钠和二氧化碳有关，碳酸氢钠有黏液溶解作用，二氧化碳气泡可穿透结石，消融结石内小微，同时可乐p H值很低，仅为2.6，可酸化胃石。嘱患者服用可乐溶石的前提是确认患者是否有十二指肠溃疡，胃溃疡，痛风等其他不适宜进行可乐溶石治疗方案的疾病。
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监督员对《中医药法》、《医疗机构管理条例》两法进行如下分析：在法律效力上法律的效力一般高于法规的效力，《中医药法》属于法律，而《医疗机构管理条例》属于法规；在时间上新法优于旧法，《中医药法》于2016年12月25日发布、自2017年7月1日起施行，《医疗机构管理条例》于1994年2月26日发布，自1994年9月1日起施行；在条款内容上特别法优于一般法，《中医药法》中医药法是一部扶持与规范中医药发展的特别法。
本案中，某分公司开设的中医诊所只需要经备案取得《中医诊所备案证》即可开展诊疗活动，更适用《中医药法》。
3.对违法所得的认定—争议要点：如何认定违法所得，是否要扣除其诊疗成本
本案中，某分公司以提供医疗服务套餐的形式收取费用（套餐内容包含中药、针灸、调理等内容），共收取患者费用67320元。
因《中医药法》中对“违法所得”未作出明确规定，参照卫生部法监司关于对《医疗机构管理条例》中“非法所得”含义解释的答复（卫法监法发[2000]第45号）：“《医疗机构管理条例》第四十四条中‘非法所得’指未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的人员或机构在违法活动中获取的包括成本在内的全部收入。”因此认定某分公司开设中医诊所的违法所得为￥67320.00。
4.行政处罚过程中涉及移送公安定罪查处，是否影响行政处罚的继续进行？
某分公司向患者开具的“XX堂中药配方颗粒”无批准文号，涉
嫌销售假药。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，梁溪区卫生和计划生育局将查获的某分公司“XX堂中药配方颗粒”及有关书证移送公安部门。
梁溪区卫生计划生育局认为某分公司无证行医过程中涉嫌销售假药，但无证行医与销售假药是两个违法行为，对某分公司的无证行医行为作出行政处罚与公安机关或将因销售假药对某分公司作出的刑事处罚可以并行不悖。
《行政处罚法》第二十八条规定：“违法行为构成犯罪，人民法院判处拘役或者有期徒刑时，行政机关已经给予当事人行政拘留的，应当依法折抵相应刑期。违法行为构成犯罪，人民法院判处罚金时，行政机关已经给予当事人罚款的，应当折抵相应罚金。”《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十一规定：“行政执法机关对应当向公安机关移送的涉嫌犯罪案件，不得以行政处罚代替移送。行政执法机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件前已经作出的警告，责令停产停业，暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照的行政处罚决定，不停止执行。依照行政处罚法的规定，行政执法机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件前，已经依法给予当事人罚款的，人民法院判处罚金时，依法折抵相应罚金。”可见，并没有排除行政机关在作出处罚决定后移送的情形。
本案中某分公司提供的医疗服务与销售假药是套餐形式，捆绑收费，在公安机关认定的销售假药金额可能与无证行医的违法所得金额有部分重叠，可以将行政处罚决定书复印件附公安案卷，说明赃款去向。监督员认为处理此类案件应该加强部门沟通协作，灵活运用，无须刻板等刑事判决之后再进行行政处罚，以提高了行政处罚的效率，加强对违法犯罪的打击力度。
5.对涉案药品、器械的处理—《中医药法》中对非法开展中医诊疗活动中涉及的药品、医疗器械等未作明确处理规定，对本案查及的涉案物品如何处置。
我局对某公司未取得《中医诊所备案证》开展诊疗活动立案调查后，将涉案药品、器械作为物证保存至作出行政处罚决定。由于《中医药法》对上述物品未作出处理规定，为保障当事人的权益，最终对除移送公安的部分外其他药品、器械予以解除先行登记保存，予以退还。
值得思考注意的是：在案件调查初期，对当事人的违法行为适用《中医药法》还是《医疗机构管理条例》还需进一步调查确认。两部法律法规对于涉案药品、器械的处理相矛盾，前者没有作出处理规定，后者规定予以没收，所以前期调查时必须对涉案药品、器械进行先行登记保存，由于中药材在保存过程中可能会过期，或因保存不当，容易霉变。因此，监督员在办案过程中，应妥善保管药品，需要尽早确定案由，不予没收的及时退还当事人，并做好清点确认。
论文作者:胡淑清
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年1月下第2期
论文发表时间:2019/4/26
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