廖桂凤 杨丹丹 余 波 肖 艳 余艳波 朱启引昆明医科大学第一附属医院手术室 云南昆明 650032
【摘 要】连体婴儿是一种罕见的先天畸形，在5 万～10 万次怀孕中只有1 例发生的可能，大多数连体婴儿在胚胎期就死亡了，能活着分娩下来的大约在20 万次分娩中出现1 例。这么少的“幸存者”出生后也常因重要器官畸形或喂养、医护不当而夭折。其形成原因一般来说是由于同一个受精卵分裂成两个胚胎细胞时，没有完全分裂开，导致连体婴儿的发生，一般发生在怀孕的最初两周。
【关键词】胸腹连体婴儿；肝脏分离手术；体会
胸腹联体儿是一种罕见的先天畸形，发生率为1/5000，因60%左右为死胎，实际发生率为1/ 200000。联体双胎有多种类型[1]，胸腹联体畸形属其中一种，因可能存在心脏及大血管相连畸形，90%以上难以分离，我院于2014 年3月2日成功实施一例胸腹连体婴儿肝脏分离手术，于患儿出生后第90天进行手术，手术历时3小时17分钟，手术顺利，术中两婴儿共出血30ml。
术后随访两婴儿存活，已于4月3日完全康复出院，现将手术护理配合总结如下：1 病例介绍患儿女，以“连体婴儿出生后24 小时”入院。入院查体：体重（连体两人）4.9 kg，腹中线及两侧自剑突至脐范围约9*8cm 腹壁与另一新生儿相连，连接处皮下未见内脏结构。
腹部不胀，无胃肠型，腹壁静脉无怒张，肠鸣音正常。MRI 显示两婴儿拥有独立的胃、脾及双肾，肝脏部分连胆道系统级肝脏血管系统与连接处未见相通，各自胆囊正常，肠管显示不清，心脏彩超结果示心功能正常，钡餐显示患儿独立的消化系统，腹部彩超室两患儿肝脏相连约5*5cm 大小。
2 手术方法手术开始，取连体婴儿连接部腹侧正中线右旁0.5cm，凸向右侧的弧形切口，依次切开皮肤和皮下，向两侧适当游离皮瓣后，沿连接部正中线切开腹部各层肌肉入腹：见连接部有矢状位腹膜相隔，两患儿肠道位于各自的腹膜腔内，两患儿的肝脏左侧叶相连，有各自的胆囊和第一肝门[2]。结扎两侧肝圆韧带，妥善保护肠道和肝脏组织，向头侧纵行切开相连的胸骨，分离中两侧胸膜无破损。用F8＃导尿管提起肝脏相连部分，电刀逐层切开，断面主要的血管断端用0＃丝线结扎，分离后见肝脏断面约4*3cm 大小。然后沿连体儿连接部正中线左旁约0.5cm，凸向右侧弧形切开背侧的腹壁各层组织，将两患儿完全分离。
3 护理3.1 术前准备3.1.1 成立专案小组，制定手术实施方案此手术较为罕见，为我院首例，医院成立救治专家组，医务处组织了由小儿ICU（患儿所住科室）、移植科（实施我院首例连体婴儿分离术的主刀医生---肝移植专家所在科室）、胃肠外科、胸外科、皮肤整形科、麻醉科、手术室等相关医生和护理人员积极参加术前讨论共两次，详细评估了患儿术前的一般状况，实施手术的最佳时机，术中可能发生的意外，以及术后的监护重点，充分了解手术方式和手术过程，全面考虑围手术期可能遇到的困难，制定围手术期、麻醉方式及详细手术计划书。术前对患儿进行认真的护理评估，配合手术计划书精密策划手术护理方案。对术中可能出现并发症予以足够认识并进行术前实际操作演练，护理团队充分模拟手术场景，从患儿入手术室核对，到动静脉穿刺置管的配合，再到消毒、铺巾，术中特殊用物的紧急准备，再到分离后的两患儿如何分别置于两张手术床上进行手术治疗，最后到患儿手术结束出手术室等环节进行多次模拟演示，熟悉手术流程。认真做好术前访视，为分离手术的成功提供保障。
3.1.2 手术间的准备术前一天预备一间面积较大的手术间，千级手术间，检查好手术间空调系统确保能根据手术需要调整手术间温湿度。准备两张手术床，两台麻醉机及监护仪，两台电刀，两套吸引装置，两套体位垫辅助用具等。设备物品其中一套均贴上红色标识加于区分。
3.1.4 手术器物品的准备两套小儿开腹器械、肝胆、血管外科特殊器械、肝移植器械、氩气刀、超吸刀、变温毯、器械车、各型号的普通及特殊缝线、布类敷料等各两套。认真仔细检查各仪器设备和器械物品的性能是否良好，保证其处于完好备用状态。设备物品其中一套均贴上红色标识加于区分。
3.1.5 患儿准备对于对称性联体婴儿特别重要的是突出识别标志，为了防止术中、术后患儿的混淆，术前给患儿额头用输液贴贴上名字（大双、小双），并把大双额头上的标识涂成红色，相对于以上备好的两套设备及用物中的其中贴有红色的标识这套就大双使用，以防止使用时的混淆。
3.1.6 手术配合护理人员准备。
配备七名具有极强手术室临床经验的护理人员组成专门的护理团队，由护士长任总指挥，两名护理人员为一组，各负责一名婴儿，另两名护理人员中其中一名负责手术内所需的紧急物品保障，另一名负责手术间外的人员限制及外勤工作，严格控制人员数量避免交叉感染，禁止非手术组人员及外来参观人员进入手术间。分工明确，有利于手术顺利完成。
3.2 术中配合3.2.1 手术日晨在术前30 分钟开启净化系统，手术间温度设定在28℃-30℃，湿度设定在55-60%，变温毯的温度调至39℃，皮肤消毒剂加温至38-40℃左右，连接各仪器设备检测性能良好备用。输液、输血均用血液加温器以减少术中低体温产生，微量泵控制滴速及总量。
3.2.2 麻醉配合患儿接入手术室后，核对患儿身份标识及资料，分别监测Sp02、ECG、NBP，检查由儿科ICU带来的两患儿的外周静脉置管。分别连接好 20mL5%的葡萄糖，遵医嘱准确的推了各种麻醉药，协助联体患儿插管成功后，取侧卧位，在患儿身体悬空部位垫棉垫，枕下垫一头圈。协助麻醉医生动脉穿刺，“小双”穿刺困难，但再进行穿刺后成功，未影响手术。术中维持监测BP在90-80/60-50 mm Hg、肛温度在36.5～37.5℃。
3.3 巡回护士配合（1）麻醉成功后，患儿按自然体位摆放，再次检查患儿身体悬空部位垫棉垫及枕下垫一头圈妥当。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆电极板粘贴在右侧患儿（大双）的大腿部位，连接好电极板连接线，连接电线处于正常工作状态；也在左侧患儿（小双）的左侧大腿部位粘贴上电极板，待分离后供“小双”连电刀连接线备用，为分离后分台手术快速开始的每个环节做好准备。固定好导尿管在各自的大腿内侧，悬挂集尿袋于床下两侧，做好标识以便观察术中尿量。
（2）协助医生用加过温的消毒液消毒患儿皮肤，因连体婴儿体表面积大，要有足够大的消毒范围，将两患儿上侧及后背皮肤消毒完毕后，由巡回护士辅助将两患儿托起消毒下面的皮肤，注意不能有漏消毒的的部位（除头部和下肢除外），保证皮肤消毒范围彻底，由助手在手术床上铺两层无菌单台将患儿置于无菌床面上，手术切口常规铺巾。
（3）及时供应手术台上所需的各种物品敷料，保证各仪器设备的有效、安全连接，功能使用正常。
（4）由于此手术为首例，涉及科室的外科医生及人员已被护士长安排在相邻的一间手术间等待，要负责严格控制暂时不上手术的人员撤离本手术间，预防和控制感染的发生。
3.4 洗手护士配合（1）器械的清点 分离前2 套器械由2 名器械护士和2 名巡回护士分别清点手术器械、纱布、缝针，确认并记录。对称性联体由1 组需分成2 个手术组，分离前后的器械清点十分重要：即将分离前器械护士和巡回护士清点未分离的手术器械、纱布、缝针，将另一套手术器械移至另一手术床；及时记录随患儿转入的纱布、器械和原备的纱布、器械；关闭腹腔前后两组器械护士和巡回护士分别最后清点器械、纱布、缝针，如有疑问可将2 组物品总数相加，告知医师物品清点无误。
（2）两组护理人员（器械护士和巡回护士）认真清点各组手术台上的器械敷料，包括缝针、纱布等，并做好记录。分离后及时清点各自手术台上的器械敷料，以免因连体婴儿的分离造成器械敷料的混淆。
（3）严格执行无菌技术操作，监督手术台上所有人员的无菌操作，减少发生感染的机会。
（4）熟练掌握手术步骤，随时关注手术进程，密切配合手术。
4 体会尽管联体分离手术还承担着很大的风险，但分离手术仍是一种很合理而有效的治疗方法[3]。联体婴的分离手术是难度很高的挑战，为了保证手术顺利进行，提高手术成功率，应做到：4.1 充分做好术前准备：手术室护士充分了解患儿病情和手术方案的情况下，制定了周密的配合计划，使工作有条不紊；护理配合小组人员合理分工，充足的器械物资及良好的环境准备是完成该类手术的前提。
4.2 术中对患儿出入量的精确估计与科学合理的输液管理，使整个手术过程中做到了两婴儿出入量的平衡维持，确保了手术安全。
4.3 预防感染：由于联体儿的抵抗力和免疫功能低下，故手术器械、敷料及各种物品必须严格消毒灭菌，控制进入手术间人数，监督手术人员无菌技术操作，合理使用抗生素，从而达到预防术后感染，保证手术成功。
4.4 监测患儿核心体温，给予体温保护：因为小儿的体温中枢发育不全，有效调节和保持恒温能力差，而且手术期麻醉药物干扰体温调节系统，故在围手术期婴幼儿低温发生率很高，对患儿生理功能和术后康复影响很大。因此，围手术期护理中应全程给予体温护理，提高相对高的室温，手术间保持30℃，手术床保持恒温37.5℃以内，同时尽量缩短患婴裸露时间，输入液体、血液经加温后再给予输入，只有注意患婴保暖才能减少术中因体温过低而引起的并发症，才能保证手术成功与术后康复。
4.4 器械护士应熟知手术步骤，虽然国外有报道，在手术之前搞清解剖是不可能的，但如果能尽可能研究清楚，那么对于分离手术时的准备和配合，以保证顺利进行是非常有利的。
5 小结连体婴儿分离手术需要医院多部门、多科室、多学科人员的共同协作，手术相关人员积极参与术前讨论，有效进行沟通，是保证手术成功的关键。对医院各专业的技术水平和各专业间的工作协调配合、组织能力都是一种严峻的考验。此例手术是我院首例成功实施的连体婴儿分离术后的案例，这与整个手术医疗护理团队的成功配合是密不可分的。
6 讨论6.1 联体婴儿分离手术创伤较大，早期（出生后3 个月之内）各系统发育不健全，过早手术风险较大[4]。本例连体婴儿分离术是在患儿出生后90 天进行，手术风险更大。应注重对患儿的保暖，术前调节室内的温度，术中采用变温毯持续保温，皮肤消毒液和静脉用液体使用前要在温箱内预热后才能使用，手术结束前应提前将暖箱温度调整好备用，保证患儿的体温恒定，不受外界环境的影响，从而减少发生感染的机会。
6.2 连体婴儿分离手术实为罕见，在手术之前搞清解剖显然非常困难，因手术患儿之间血供交叉情况并不十分明确，麻醉药物是否会在两患儿之间传递，相互影响尚不得而知，给其中一个患儿用药可能影响到另一个，所以尽量在保留自主呼吸的条件下，按顺序行气管插管。侧位比上下位更容易，并可避免上下体位诱发血流动力学紊乱。行气管插管的患儿侧卧于手术床上，巡回护士和另外一名麻醉医生将另一名患儿稍托起，使两患儿面对面，这样既有利于气管插管，又有利于血液循环的供应。动脉穿刺首选桡动脉，其次为肱动脉、股动脉等；深静脉首选股静脉。
6.3 注重对患儿的细节管理，手术过程中同时做好两患儿的各种标识，患儿腕带的颜色采用红色和蓝色进行身份的识别；两患儿的尿管和尿袋分别采用不同颜色的标记笔进行标识；对手术中使用的两套电刀笔也进行了不同颜色的标识，以防手术过程中紧张忙乱时拿错从而对患儿造成误伤。
6.4 因为连体畸形是复杂罕见的畸形，大多数胚胎时或出生后即死亡，能成功进行分离手术，且术后两婴儿均存活的相当罕见，充分做好连体患儿分离手术的术前准备和配合，以保证顺利进行是非常有利的。护理团队针对此类手术患儿要认真进行术前评估，制定周密详实的护理方案，多次模拟手术场景，确保手术成功。要求护理人员有熟练的技术操作能力，娴熟的手术配合技巧，良好的手术应变能力和强烈的工作责任心，才能提高手术护理质量。
参考文献：[1]段伟莉，吕元红，周雀云等.1 例胸腹联体患儿的术后护理[J]广东医学，2010，31（6）：799-799.[2]马晓玲.1 例颈胸腹联体婴儿分离术后重症监护技术[J].局解手术学杂志2012，21（3）：232-232.[3]高秀江，毛瑞芬，周长浩.胸腹联体婴儿分离手术的围术期处理[J].中华麻醉学杂志，2010，24（08）：635-636.[4]奚敏，朱玉萍，邱荆安.联体婴儿分离手术前后应注意的护理问题[J].激光杂志，2002，23（02）：79-80.
论文作者:廖桂凤 杨丹丹 余波 肖艳 余艳波 朱启引
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/9/30
标签：手术论文; 患儿论文; 婴儿论文; 器械论文; 护士论文; 术前论文; 胸腹论文; 《中西医结合护理》2015年2期供稿论文;