云南省大理州永平县人民医院 672600
病例1：患者31岁，第2胎。因“停经9月余，不规律腹痛3小时余” 于2012年11月9日入院。患者LMP：2012.01.30；EDC：2012.11.07；入院当日08：00左右出现不规律腹痛，持续时间短，间歇时间10余分钟，无阴道流血流液，故就诊入院。孕期经过顺利，否认头晕，头痛，心悸、双下肢浮肿等症。既往身体健康。父母健康，否认家族遗传疾病史。入院查体：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP148/84mmHg，身高154cm，体重56kg，心肺听诊无明显异常。腹膨隆，触及胎体，左下腹闻及胎心音，宫高：33cm，腹围：97cm，胎位：头位，已入盆，胎心音：十x125次/分，羊水量正常，胎儿大小估计3000g左右，阴查先露头，S-1，宫颈容受100%，质地软，宫口未开，宫颈Bishop评分8分，胎膜未破，宫缩不规律；骨盆测量无明显异常。 2012.10.29.B超：宫内妊娠，胎儿大小约36+W，单活胎，头位，脐绕颈1W。入院诊断：1.G2P1孕40+2W头位先兆临产；2. 妊娠期高血压？ 3. 脐绕颈？入院完善相关检查，给严密监护下行阴道试产。于12：20开始出现规律宫缩，产程进展顺利，于14：20宫口开全，指导产妇屏气用力，于14：39以LOA位顺娩一女活婴，重3150g，脐绕颈1周，14：45胎盘完整娩出，子宫收缩好，产时失血约200ml。产后15分钟测血压146/86mmHg，给严密监测血压，后多次测血压波动于148/90~149/85mmHg之间，患者有轻微头痛症状。16：20患者呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量少，立即给胃复安20mg肌注后呕吐症状好转。17：32患者家属诉患者呼之不应，立即赶到病房查看患者，测血压148/94mmHg，患者意识散失，心率86次/分，呼吸20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射存在，腹软，子宫收缩好，宫底脐下一指可触及，质硬，阴道流血少，会阴伤口对合好，无大小便失禁，立即给吸氧、心电监测、静滴硫酸镁等处理，并请内科医师会诊，建议行CT检查回报：左侧基底节区脑出血并破溃入脑室系统，积极给脱水、止血等对症、支持治疗，请脑外科会诊后建议转上级医院治疗，患者治疗后出现偏瘫。
病例2：患者34岁，第1胎足月顺产，第2胎行试管胚胎移植术失败，次为第3胎。2017年3月19日患者因“停经8月余，头痛、呕吐3小时” 就诊我院急诊科，09：00急诊科请我科会诊，发现患者已处于昏迷状态，血压146/95mmHg，腹部彭隆如孕8月，胎心音136次/分，脑膜刺激征阳性，向患者丈夫追问病史：患者平素身体健康，无高血压病史，家族中否认高血压遗传疾病史，孕期检查未发现血压异常。患者入院当日在家中感剧烈头疼，并呕吐数次，呕吐物为胃内容物，家属给行头部按摩无缓解。患者入院后急诊行头部CT检查提示：右侧基底节区脑出血并破溃入脑室系统。诊断：1.脑出血；2.G3P1孕33+3W头位单活胎。向患者丈夫交待病情后于当日急诊转入上级医院治疗，于转院当日行剖宫产，术后母婴双亡。
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讨论：
妊娠合并脑出血是妊娠中晚一种比较严重的并发症，易发生于妊娠中晚期及产时[1]，一旦发生病死率和致残率较高，特别是妊娠合并脑动脉瘤、脑血管畸形：发生率低，脑动脉瘤一般位于脑池、脑裂大动脉区，一旦破裂，出血量大，病死率高。本文中1例发生于产时，母亲偏瘫，婴儿存活，1例发生于孕晚期，母婴双亡。
原因及发病机理：（1）孕期由于大量雌激素作用，易引起结缔组织变性及病理性血管扩张，使动脉瘤迅速增长，故孕期发生破裂者比非孕期要高。（2）孕中晚期妊娠尤其妊娠32-34周血容量急聚增加，使孕妇心排出量增加，导致患者收缩压、舒张压均升高，若有颅内动脉瘤或动脉畸形者容易发生出血。（3）妊娠高血压疾病时，由于全身小动脉痉挛，血管壁损伤，更易造成血管破裂，出血，加上分娩时第二产程腹压增加，使血压进一步升高，极易造成破裂出血[2]。（4）妊娠后期机体处于对内分泌急剧变化应急状态，若孕前既有轻微的脑血管畸形，此时则易使原有的脑血管畸形加重，易破裂导致自发性颅内出血，脑出血发生后因母亲出血昏迷，生命体征异常，易致胎儿宫内缺氧、窘迫，导致胎死宫内或IUCR，对胎儿危害极为严重[3]。
临床表现：脑出血者一般均有剧烈撕裂样头痛，伴频繁呕吐。头痛主要为局部或全头胀痛，突然出现，间断性或持续性，进行性加重，如出血多，短时间内出现昏迷，甚至抽搐，查体可出现颈项强直，本文中2例患者均有头痛、呕吐、昏迷、颈项强直症状，查体头颅CT可确定脑出血及脑血管畸形的诊断。
防治措施：妊娠合并脑出血是妊娠期的严重合并症，发生率较低，隐匿性、治疗难度较大，病死率较高，尤其脑实质出血并破入脑室是一种较常见的临床类型，其死亡率高达42.6%-83.3%[4]，所以如何对妊娠合并脑出血患者的早期发现及早期救治尤为重要。由于此病跨学科，妇产科医生对此病认识不足，处理不够及时，而延误最佳治疗时机；特别是基层医院对此病的认识和处理有局限性，故科室与科室之间、上级与下级医院之间应加强沟通，当患者出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、语言障碍等神经系统表现时，应及早明确诊断，尽早采取有效治疗措施[5]。
处理原则：一旦确诊妊娠合并脑出血者应立即终止妊娠，分娩方式采取剖宫产，尽量同时行绝育术，依患者情况适时行开颅手术，强调多学科协作，无诊治条件者立即严密监护下转诊。
【参考文献】：
【1】.刘玉凤、王惠玲.头颅CT扫描在妊高症并发脑出血的临床应用（J）.哈尔滨医科大学学报，1996.30（1）:74-75
【2】.邢风玲、高婉丽.妊娠合并脑出血20例临床分析.医学研究杂志.2013.8.（8）：144
【3】.严荣燕、卢靖荣.妊娠合并脑出血的规范性救治及预后的探讨.2013.2（2）：205
【4】.跃凯涛.孙二平.王彦伟.26例脑出血破入脑室患者的外科治疗分析（J）.实用神经疾病杂志.2005.8（1）:53.
【5】.高鸿.苏平.李俊彦.谷寰.金丽昆.晚期妊娠合并脑出血二例报告.中华围产医学杂志.2003.1.（1）：47.
论文作者:王茹娟
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/11/30
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