唐山市工人医院分院 063000
摘要：随着社保惠及人群的不断扩大和人口流动性的不断增强，异地就医有“保”难“报”的问题日益凸显。目前执行政策难、垫付报销难、就医监管难、核实查处难是异地就医管理的四个主要难点。本文探索唐山医保与天津医保跨省异地联网，方便天津医保患者在唐就医。并从区别医保异地就医待遇政策、建立标准化的异地就医管理规范、建立标准化的异地就医信息系统、完善异地协作管理机制四个方面提出政策性意见，缓解异地就医难题。
关键词：异地就医；医疗保险；异地联网
异地就医管理一直是困扰广大参保人员和医疗保险部门的难题。随着社保惠及人群的不断扩大和人口流动性的不断增强，退休后异地居住、工作中异地流动和重大疾病异地转诊的参保者越来越多，参保人员异地就医有“保”难“报”的问题日益凸显。一方面是参保人员异地就医难、看病贵、手续繁琐；另一方面是医保经办机构监管难度大、管理成本高，容易发生医保基金欺诈事件，因此一直是医保管理服务的难题。
异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为，是一种跨统筹区的就医行为。
一、异地就医管理目前存在的四大难题
1、执行政策难。
由于统筹层次低，统筹地区多，各统筹地区由于经济基础和社会状况的不同，医疗保险政策差异较大，就医地医疗机构提供医保服务时难以执行参保地的医保政策，医疗费用往往超出参保地医保规定的范围，加重了参保人员的负担，无疑损害了参保人的合法权益。
2、垫付报销难。
参保人员异地就医不能实时结算，就医时需垫付现金后回参保地报销，与本人就医时只支付个人负担（自付部分）费用相比较，在一定程度上增加了参保人员异地就医的负担。特别是那些疾病程度较重的就医人员，医疗费用较高，自己全部垫付，甚至可能会影响日常生活。那也只能在医疗终结以后才能在规定的报销时间回参保地报销。而回参保地报销时，一方面，各统筹地区对报销需要的文书材料要求不尽相同，参保人员往往需要为补齐相关手续多次往返于两地，增加异地就医成本；另一方面，由于各地报销目录存在差异，加之缺乏医保守门人的专业指导，使异地就医产生的部分费用不在报销范围之内，结果增加自费比例，降低报销比例。另外，回参保地报销时，审核周期较长，参保人员报销医疗费用的等待期往往较长。
3、就医监管难。
参保地区经办机构与异地就医人员和异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，导致异地医保监管的难度很大。一旦遇到医疗行为不规范的医疗机构，由于监管不到位，异地就医人员的合法权益很容易受到侵害。另外，部分异地就医人员利用监管的漏洞骗取医保基金，少数参保人员用冒名顶替、弄虚作假等手段虚报医疗费用，而参保地区经办机构对此往往难以核查。
4、核实查处难。
由于对参保人员的就医行为不能实时监控，经办机构对其医疗费用的合理性、报销提供材料的真实性等等问题很难审定，当参保地区经办机构需要进一步核查医疗费用时，只能通过住院地医保管理部门进行协查，或派人前往住院地实地调查，由于缺乏跨统筹区服务和管理协作机制，实地取证工作困难重重。
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二、我院对异地就医的探索
据了解，截至2011年，在唐山市居住的铁路沿线职工多达4万人，长期以来，这些人就近在唐山门诊就医只能先个人垫付医疗费，再自己到天津市社会保险基金管理中心在规定的时间进行报销，手续繁琐，回款时间较长，这种方式不但给参保人员带来很大的困难和经济压力，而且存在着参保地医保经办工作量大、数据采集不准确、监管难以到位等诸多现实问题。为了解决安置或退休居住在唐山地区的持天津医保的唐山铁路职工看病报销的难题，我院率先开通唐山医保与天津医保跨省异地联网实时结算，成为天津医保报销异地定点医院。
1、医院管理层面
领导重视是关键。医院领导多次与天津市社会保险基金管理中心沟通，最终与其签署了服务协议。协议要求为天津医保人提供优质服务，不得无故拒收天津参保者、不得拒用天津就医卡结算费用，并加强对就医者身份识别，防范冒名就医等医疗欺诈行为发生。院长办公会讨论形成共识：做好异地医保患者就医服务，对医院今后的改革发展和医疗保险的规范管理有重要战略意义。
2、信息技术层面
医院信息科和医保科合作，共同将天津市社保中心医保经办软件系统通过光纤接口对接，与医院的HIS系统连接，从而与天津市社保中心在诊疗数据上实时传输。另外，天津社保为了实时监控门诊开药的情况，医院信息科为每位门诊医生安装了UKey监控软件，每位医生的操作都能实时的在天津医保经办软件系统上显示，另外，此软件还可以记录就医患者本月累计开的药品种类和数量，这样，医生能够了解到就医患者本月就医开药的情况。实现天津社保监控门诊医生，门诊医生监控患者，从而规范医保合理用药。
3、参保人员角度
天津医保患者来院就医，在门诊，可以直接通过刷医保卡进行取药；办住院，在办理出院手续结算时，患者只需要支付自己自付费用，其他费用先由医院垫付。减少了参保人员的“跑腿”和“垫资”。
虽然解决了铁路职工有卡不能用、看病用现金垫付的难题，实现他们在唐山本地门诊划卡就医的心愿。但医院仍需主动加强自身内部管理，再加上两地之间收费项目的不统一、医保政策兼容性不足等问题，医院做好异地就医管理仍然任重而道远。
三、异地就医管理的政策建议
1、区别医保异地就医待遇政策
对异地安置的可通过发放医疗补贴的方式，缓解待遇差异；对因为医疗水平差引起的跨地区就医的，可以实行当地的医保政策；对于因医疗服务需求高主动提出去外地就医的，通过医保政策的差别对待实行必要限制。从而减少一刀切医保待遇政策带来的过度医疗和道德风险的发生。
2、建立标准化的异地就医管理规范
针对异地就医人群分布广泛和就医时间的不确定性的特点，建立统一的异地就医管理规范和业务经办流程显得十分必要。例如，制定统一的异地就医申请和报销规则，既便于定点医院配合各地区医保管理部门监管工作，也可以帮助参保人员主动备齐报销材料，减少周折有效缩短报销周期，解决长期以来报销手续繁琐、等待周期长的困扰。
3、建立标准化的异地就医信息系统
目前没有统一的文件规范异地就医的信息记录和传递，建议尽快不断提升医疗保险管理手段，加快医疗保险信息化建设进程，建立统一的信息系统，以电子方式记录和传递信息，并实现信息电子记录和传递的标准化，规范相关信息记录和传递，实现信息共享。从而为方便异地就医奠定基础。
4、完善异地协作管理机制
从需求方面说，异地就医管理已经成为各地经办机构共同关注和急需解决的问题，各地加强异地就医管理的意愿非常强烈和迫切。针对异地就医人员的管理监控不到位的问题，立足统筹地区，彼此加强配合，发挥异地协管的作用具有现实的可行性。另外彼此能量互换，互相帮助，也可以实现两地的双赢。
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作者简介：刘刚，1962年8月出生，学历：大专，毕业院校：北方交通大学，职称：助理政工师。
论文作者:刘刚
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/31
标签：异地论文; 医保论文; 参保论文; 人员论文; 天津论文; 医疗保险论文; 政策论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;