（石河子大学医学院第三附属医院<新疆石河子市人民医院>神经外科 新疆 石河子 832000）
【摘要】目的：探讨基底节区脑出血术后血肿腔再出血危险因素及防治措施，为临床预防提供依据。方法：选取我院收治的192例基底节区脑出血手术治疗患者，对其中36例术后血肿腔再出血进行影响因素分析。结果：术后发生血肿腔再出血率为18.7%，再出血与手术方式无关（P>0.05），术中止血困难再出血发生率高于止血顺利者（P<0.05）；手术时间6h内早期手术者血肿腔再出血发生率高于6h以上者（P<0.05）；术后收缩压高于180mmHg者血肿腔再出血发生率高于收缩压低于180mmHg者（P<0.05）。结论： 尽早进行手术、控制术中止血困难因素、术中术后控制好血压，有利于减少基底节区脑出血术后血肿腔再出血。
【关键词】基底节区脑出血；术后血肿腔再出血；危险因素
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）10-0123-03
高血压脑出血是一种致死率和致残率极高的脑血管病，在脑卒中病人中，脑出血约占20%，但其病死率约占50%，基底节区为脑出血最常见部位，约占脑出血的2/3[1]，典型的基底节区脑出血基本可确定为高血压脑出血。大于30ml的基底节区脑出血一般采取手术治疗，但是术后血肿腔再出血时有发生，必须根据再出血的量决定进一步处理方案。脑出血术后再出血对患者脑组织造成第二次直接伤害，会明显增加患者致残率及病死率，所以寻找导致基底节区脑出血术后再出血的原因及防治，成为神经外科医师一直钻研改进的课题。回顾分析2012年9月-2018年3月我科手术治疗192例基底节区脑出血，术后血肿腔再出血共36例，现对血肿腔再出血原因进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取本组192例，根据术前CT结果均诊断为基底节区脑出血；其中男性110例，女性82例；发病年龄43～80岁，平均（61.1±3.4），既往合并高血压者182例，血肿量30～80ml，平均（56±12）ml。
1.2 血肿量计算
按多田公式[T=L（长轴）×S(短轴)×层数×π/6]。
1.3 再出血诊断
术后24h内常规复查头部CT，如果病程中出现头痛、偏瘫突然加重，骨窗压力高，尤其意识好转后再加重，或伴瞳孔改变，随时复查头CT确诊，原基底节区脑出血血肿腔再出现20ml以上血肿即判定为术后再出血。
1.4 统计学方法
计量资料用（x-±s）表示，用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
192例手术后再出血36例（18.7%），手术方式：骨瓣开颅血肿清除术130例，小骨窗血肿清除术62例；术中止血困难42例，止血满意150例；术后血压控制[2]良好（收缩压<180mmHg）144例，控制不理想（收缩压≥180mmHg）48例。其中再出血量20～40ml25例，均采取自引流管注入尿激酶溶解血块处理；再出血大于40ml共11例，再次手术清除血肿5例，家属放弃再次手术6例；死亡16例（44.4%），见表。
表 不同情况下术后再出血发生率比较[ｎ（%）]
3.讨论
3.1 手术时机
目前关于高血压脑出血手术时机有一定争议，研究[3]表明多数脑出血死亡病例发生于脑出血早期，为减少脑出血死亡风险，要求在脑出血发病后尽快手术[4]，但是超早期手术术后再出血风险增大。本研究显示发病6小时内手术者，术后再出血率30.4%，而发病6小时以上手术者术后再出血率8.0%，差异显著，有统计学意义。研究[5-6]显示手术至发病时间越短，术后再出血率越高，但是时间越长则血肿对周围脑组织继发损害越明显，不能为减少术后再出血而随意推迟手术时间。文献[7]证明，脑出血的损伤机制主要有两种：一种是颅内血肿的占位挤压效应，可导致周围脑组织缺氧缺血；另一种为出血后会分解出一些有毒物质，如血红蛋白分解物、补体、凝血酶、凋亡蛋白等。脑出血所产生的不可逆损害于发病6小时后逐渐显现，所以如果病情许可，手术时机应在发病6小时后尽早进行，既能减少术后再出血风险，又能尽早清除血肿，有利神经功能恢复。
3.2 手术因素
①手术方式的选择：本组研究中对于基底节区出血量大、术前格拉斯哥昏迷评分低的患者采用骨瓣开颅血肿清除术，对于基底节区出血量小、意识障碍相对轻的患者采用小骨窗手术。文献报道[8]骨瓣开颅照明好，无死角，术野开阔，利于止血，但是术中创伤大；小骨窗开颅术野受限，有时有死角，对直视下止血不利，增加了术后再出血风险[9]。本研究显示两种手术方式术后血肿腔再出血率相近，差异无统计学意义；这可能与我们严格把握手术适应症有关，也说明了手术方式不是术后血肿腔再出血的原因。②术中止血要求：本研究中我们发现部分患者术中止血困难，表现为直视下电凝活动性出血之血管，反复电凝多次而不易成功止血，或止血成功后又再次出血。本研究结果术中止血困难患者术后再出血率40.4%，而无止血困难者术后再出血率12.6%，差异有统计学意义，说明术中止血困难是术后血肿腔再出血的高危因素。究其原因，基底节区脑出血的责任血管为豆纹动脉出血，其位置较深，穿支血管多，病理基础为长期高血压、淀粉样变性、小动脉粥样硬化形成微小动脉瘤破裂出血[10]；责任动脉常在不易吸除的血凝块处[11]，需仔细辨认，用双极电凝对其准确止血，操作动作要轻柔准确，避免吸引器吸力过大以损伤脑组织，避免用力牵拉脑组织，应在血肿腔内清除血肿，所以对于不规则的触角样的脑内小血肿，不必强求清除干净。吸引器避免吸到血肿壁引发新的出血，且对于粘连紧密的血肿避免牵拉硬扯，须缓慢清除血肿[12]；双极电凝电量控制于电凝血管黄白色为准，避免烧灼或烧焦，因焦痂临时封闭出血点，容易发生再出血。根据我们的经验，清除脑出血血肿脑压下降后，即时血压会明显减低，甚至低于正常血压，止血后应嘱咐麻醉师升高血压，使血压达到160～180mmHg，观察术野10～15分钟有无渗血，以验证是否可靠止血。
3.3 术后血压因素
我们发现术中清除基底节区血肿后，脑压明显下降，此时由于身体代偿机制，术前极高的血压会很快下降，可降至正常血压以下水平，此时正是止血过程，本可能出血的小动脉由于低血压而自止了。术后由于患者麻醉苏醒、意识不清躁动、气管插管及尿管刺激、吸痰等因素，使患者再次处于极高血压或血压大幅度波动状态，原本止血不牢固的小动脉再次出血[13]。本组研究中，术后收缩压大于180mmHg者再出血17例（共48例，占比35.4%），明显高于术后收缩压小于180mmHg者再出血19例（共144例，占比13.2%），即证实以上分析。全美心血管协会推荐[14]，术后收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg，平均动脉压维持于130mmHg以内较适宜。本研究结果支持该建议。
对基底节区脑出血患者，把握好手术时机，做好术中止血细节，术中术后控制好血压，有利于预防术后血肿腔再出血。基底节区脑出血术后血肿腔再出血是直接影响手术效果及导致死亡的重要原因。尽一切可能减少术后再出血的发生率，对降低病死率，改善患者预后，有积极的临床意义。
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论文作者:赵永峰,逯德胜,贺志刚,鲁德忠
论文发表刊物:《医药前沿》2019年10期
论文发表时间:2019/5/29
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