大理市第一人民医院 云南大理 671000
摘要：目的 探讨ECG引导PICC尖端定位的方法在临床的应用效果 方法 2017年6月～2017年10月，共收治28例患者，借助心电监护仪的ECGⅡ导联P波的变化来判断置管长度及PICC导管尖端到达的位置 结果 在置管过程中，借助ECGⅡ导联P波的变化来判断置管长度及PICC导管尖端到达的准确率的关系 结论 通过心房内ECGⅡ导联P波的变化可以引导PICC尖端位置的定位，知道术中置管方向，提高置管成功率和安全性，降低X线检查等相关费用。
关键词：心房内心电图；PICC置管；尖端定位
经外周置入中心静脉导管PICC导管（Peripherally inserted central catheterization，PICC）是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、头静脉、股静脉）穿刺置管，使尖端送达上腔静脉中下1/3处的一条静脉治疗通道。此处血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，有效保护血管。心电图（ECG）定位技术是以PICC导管内导丝为电极，通过监测置管过程中出现的心电图P波变化来判断导管尖端位置，使导管置入长度个体化[1]。我院从2017年6月～2017年10月共收治28例患者借助心电监护仪的ECG定位技术置入PICC，明显提高PICC置管的成功率，减少PICC置管并发症的发生率，现报道如下：
1.一般资料
我院从2017年6月～2017年10月共收治行PICC置管28例。行手术治疗及（或）术后化疗等治疗患者，自愿置入PICC导管，并且心电图结果显示正常。其中男11例，女17例，年龄35～72岁，平均年龄51.6岁；疾病诊断：结肠6Ca、胃癌5例、乳腺Ca4例、肺Ca4例、宫颈Ca3例、卵巢Ca2例、食管癌2例、上消化道大出血1例，重症胰腺炎1例，共28例借助ECG引导行PICC置管。
2.ECG用于PICC尖端定位的优点
定位准确、简单、方便、价格便宜；适用于婴幼儿、儿童、老年人等不适合做X线检查的人群。
3.不适宜采用心电图定位的患者
安装有心脏起搏器的患者、有心律失常的患者、心腔增大的患者等，因使用心电图定位的方法难以确定体表心电图标准，P波异常者不宜采用，故应使用其他的方法进行定位。
4.心电导联型PICC置入（导丝引导+心电连接转换器）
4.1 准备用物
便携式心电监护仪、心内连接转换器、电极片3片、PICC套件1件、穿刺包（无菌手套、手术衣、纱布、换药碗、弯盘、镊子、治疗巾、洞巾、10cm×12cm无菌透明贴膜、压脉带等）、输液器、2%利多卡因、0.9%NS 250ml、肝素注射液25000u 1支、碘伏、75%酒精、20ml注射器、1ml注射器、皮尺、专用记号笔、弹力绷带、维护手册、有创操作核查单。
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4.2 环境准备
清洁、宽敞、明亮、空气消毒半小时。
4.3 患者准备
沐浴、穿宽松的上衣、一次性戴口罩、一次性帽子
4.4 操作方法
操作前先进行评估，沟通，签穿刺同意书。调节监护仪显示Ⅱ导联心电监测，连接电极，3个ECG电极分别固定于左侧上肢肩峰下（LA）、右侧锁骨下窝（AL）、左侧肋骨与腋正中线交界处（LL），记录心电图。穿刺前将导丝和导线相连，导线的一端连接道丝，另一端通过心内连接转换器与心电监护仪监测导联相连。盲穿或B超引导下改良塞丁格穿刺，穿刺成功后送管，开启转换器开关，连接在导丝尾端的导线导引出静脉内及心房内心电图，并同步记录。根据P波振幅判断导管尖端位置，随着导管尖端送入腔静脉内，心电监护仪显示的静脉及心房内心电图P波振幅逐渐增高，根据P波振幅的高低和形态调整导管置入的长度，当导管送到SVC后出现高尖P波继续送管直到出现P波达到或高于QRS波时停止送管，再将导管后撤2.5～3cm，即导管位于上腔下1/3处，距离右心房入口时2cm处（穿刺者在确定导管尖端位置时须考虑到：因PICC内支撑导丝与导管尖端有0.5～1cm的距离，因此当导丝探测到有心房入口时，实际导管尖端已经进入右心房0.5—1cm，因此退管距离为导管尖端至导丝尖端的距离+2cm）。如果导丝送到预测长度后，仍无特征性P波则考虑导管可能异位至颈内静脉或其他静脉。此时应在X线透视下明确导管尖端位置并重新送管，再次探测高尖P波出现后退出2.5～3cm。也就是导管后退至P波正常，分类导丝与导线夹，撤去导丝，抽回血，冲管，连接肝素冒，贴膜固定导管，再做X线拍片确定导管尖端位置，做好穿刺记录，发放?患者教育手册?，宣教PICC日常注意事项及维护等。
5.结果
28例患者在置管过程中ECG定位，借助ECGⅡ导联P波的变化来判断置管长度及PICC导管尖端到达的准确率的关系进行置管，术后X拍片，报告回复导管尖端均在脊柱右侧、T6～T8水平。
6.讨论
右心房心电监测进行PICC置管的原理：通过电解质溶液、金属导体（导丝）来记录传送右心房的点位信号，通过心内连接转换器将静脉内或右心房内心电图转换为体表心电图，或直接应用PICC的导管支撑导丝作为电极，引出PICC置管过程中的腔内心电图，用心电监护心脏P波电生理改变。
ECG引导PICC尖端定位是在导管置入的同时持续记录心电信号，可以及时测定并纠正导管的错误位置，始终保持无菌状态，不需重复穿刺[2]，即可准确及时定位导管尖端位置，同时也可节约人员的操作时间，提高工作效率。心房内心电图引导PICC尖端定位操作简单，方便，易行，置管成功率和安全性较高，能明显减少PICC置管并发症的发生率，降低X线检查相关费用及避免放射线损害，体现了“以人为本”的护理理念，值得临床提高应用。
参考文献：
[1]徐仲煌，谭刚，任洪智，等.静脉内心电图引导中心静脉置管新技术的临床应用.基础医学与临床，2010.30（6）：651-653.
[2]李建国，杜朝辉.心电图辅助中心静脉导管定位[J].中国临床营养学杂志，2005，13（1）；24-28.
作者简介：赵迎芬，大理市第人民医院，671000，1970年7月出生，籍贯：云南，副主任护师，大专，从事外科护理工作
论文作者:赵迎芬
论文发表刊物:《健康世界》2017年20期
论文发表时间:2017/11/27
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