湖北省中医院 内科
摘要：背景：糖尿病肾病在降糖药物使用过程中容易发生低血糖，既要良好的控制血糖又要减少低血糖风险是一项具有挑战性的工作。目的：观察甘精胰岛素类似物在糖尿病肾病患者中使用的有效性和安全性。对象及方法：临床观察包括65个受试者（平均年龄61.7±10.2岁，糖尿病病程13.5±7.3 年，平均肾小球滤过率35.2±10.3 ml/min）。受试者睡前或早晨予以甘精胰岛素类似物皮下注射。起始剂量参考空腹血糖及肾小球滤过率为0.1-0.15 unit/Kg，并逐渐调整剂量以达到目标血糖值（5-7.2mmol/l）。于治疗开始前及治疗开始4个月后采集相关临床资料。结果：临床研究观察到显著下降的空腹血糖（从158.9±65降至117.6±27.3mg/dl）（p<0.001）及糖化血红蛋白（从8.3±1.5降至7.5±1.1）（p<0.001）。约11%的受试者发生了有轻微症状的低血糖，没有严重的低血糖或其他副作用被观察到。结论：糖尿病肾病患者的治疗中，甘精胰岛素类似物是一个有效和安全的选择。
关键词：甘精胰岛素；糖尿病肾病；低血糖
前言Abstract：Background：In patients with diabetic nephropathy who are inclined to experience hypoglycemia on Antidiabetic Drugs，it is a challenging job to achieve good glucose control while reducing risk of hypoglycemia.Aim：To study the efficacy and safety of insulin glargine in patients with diabetic nephropathy.Subjects and methods：The study included 65 subjects with diabetic nephropathy（mean age 61.7±10.2，diabetes duration 13.5±7.3 years，mean GFR 34.2±11.2 ml/min）.The subjects received insulin glargine at bedtime or in the morning.The starting dose was 0.1-0.15 unit/Kg according to FBG and GFR.and gradually adjusted to obtain target fasting blood glucose（5-7.2mmol/L）.The medical information were collected before and 4 months after beginning of the therapy.Results：The study witnessed significant reduction in fasting glucose levels（from 158.9±65 to 117.6±27.3mg/dl）（p<0.001）and HBA1c（from 8.3±1.5to 7.5±1.1）（p<0.001）.Approximately 11% of subjects experienced mild symptomatic hypoglycemia.No severe hypoglycemia or other adverse effect were noticed.Conclusions：Insulin glargine proved to be a safe and effective choice in dealing with diabetic nephropathy.
Key words：Insulin glargine；Diabetic nephropathy；Hypoglycemia
糖尿病是一种患病率高，进展性的的疾病，可导致多种并发症，如心脑血管疾病、糖尿病视网膜病变、肾功能衰竭等（1，2）。糖尿病肾病发生于约40%的糖尿病患者，这些患者会出现肾功能受损并有更大的心脑血管风险。对于糖尿病肾病并肾功能受损的患者，临床医生应认真考虑其控制血糖的目标及选择何种药物来达到目标（3），通过合理的治疗方案减少微血管及大血管并发症的发生（4）。
糖尿病合并肾功能不全患者选择何种胰岛素治疗方案是一项具有挑战性的工作，目前尚缺乏肾功能受损的不同阶段各种不同胰岛素的药代动力学的研究（5）。长效胰岛素类似物有相对平坦的药代动力学曲线，一天一次皮下注射提供基础胰岛素，相对中效胰岛素NPH有较低的夜间低血糖风险（6）。长效胰岛素类似物在糖尿病合并肾功能不全患者中的使用存在争议（7）。本研究旨在观察甘精胰岛素类似物在糖尿病肾病患者中使用的有效性和安全性。
对象及方法
研究包括65个糖尿病肾病患者，年龄40-80岁，肌酐清除率小于50ml/min。排除标准：肝功能衰竭、透析治疗、1型糖尿病、孕娠。这些患者经口服降糖药或其他胰岛素不能理想控制血糖或经常发生低血糖而入选本研究。受试者睡前或早晨予以甘精胰岛素类似物皮下注射，起始剂量参考空腹血糖及肾小球滤过率为0.1-0.15 unit/Kg，监测空腹血糖，酌情加查中、晚餐前、三餐后2小时、睡前血糖，逐渐调整剂量以达到目标空腹血糖值（5-7.2mmol/l），并酌情加用短效、速效胰岛素或阿卡波糖进一步控制餐后血糖。于治疗开始前及治疗开始4个月后采集相关临床资料，包括年龄、性别、BMI、糖尿病病史、血糖、糖化血红蛋白、血尿素氮、血肌酐、血电解质、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）。治疗期间记录低血糖事件及可能的副作用。
统计学分析
使用SPSS统计分析软件对治疗前及治疗后的临床资料中各个变量以配对t检验进行分析，P值<0.05被认为有统计学差异。
结果
临床观察包括65个受试者（其中男性35例，女性30例，平均肾小球滤过率35.2±10.3 ml/min）。受试者平均年龄61.7±10.2岁，糖尿病平均病程13.5±7.3 年。大部分患者之前在使用口服降糖药，以磺脲类降糖药为主，还包括二甲双胍、阿卡波糖、伏格列波糖、瑞格列奈等，少数患者在使用胰岛素或胰岛素联合口服降糖药治疗。受试者存在多种糖尿病慢性并发症，如冠心病、脑血管病、视网膜病变、外周血管病变及神经病变等。临床观察期间约11%的受试者发生了有轻微症状的低血糖，没有严重的低血糖或其他副作用被观察到。血糖调控过程中，47%的患者加用了短效、速效胰岛素，53%的患者只使用甘精胰岛素类似物，酌情加用了阿卡波糖。临床观察结束时，甘精胰岛素类似物平均每日剂量为15.2±6.1单位/天。各项观察项目如下表：
讨论
ACCORD研究显示，严格的血糖控制以达到正常的糖化血红蛋白水平相对常规治疗并不能降低心脑血管事件发生率，而死亡率反而增加（1）。糖尿病肾病患者常存在较大心脑血管风险及低血糖风险，临床观察中并未强调严格的血糖控制，但糖化血红蛋白亦有显著降低。随着血糖的控制，血脂也得到改善。临床观察前后，体重指数无统计学差异。
甘精胰岛素类似物一天皮下注射一次，用于控制空腹及餐前血糖，作用与NPH类似（8），但低血糖尤其夜间低血糖发生率较低（9）。胰岛素类似物在肾功能不全患者中使用的安全性和有效性尚缺乏临床资料，目前大多为病例报道（10，11）。我们的临床观察证实了甘精胰岛素类似物用于糖尿病肾病患者的有效性和安全性。但本研究的观察时间较短，临床资料采集条件有限，我们需要更多、更长、更详尽的临床观察。
References
[1]Action to control cardiovascular risk in Diabetes Study Group，Gerstein HC，Miller ME，Effects of intensive glucose lowering in type 2 Diabetes.N Engl J Med 358：2545-2559.
[2]Singh SR，Ahmad F，et al.（2009）Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus：a meta-analysis.CMAJ 180：385-397.
[3]Charpentier G，Riveline JP，Varroud-Vial M（2000）Management of drugs affecting blood glucose in diabetic patients with renal failure.Diabetes Metab 26：73-85.
[4]Sampanis Ch（2008）Management of hyperglycemia in patients with diabetes mellitus and chronic renal failure.Hippokratia 12：22-27.
[5]Snyder RW，Berns JS（2004）Use of insulin and oral hypoglycemic medications in patients with diabetes mellitus and advanced kidney disease.Semin Dial 17：365-370.
[6]Yki-Jarvinen H，Dressler A，Ziemen M，the HOE 901/3002 Study Group（2000）Less nocturnal hypoglycemia and better post-dinner glucose control with bedtime insulin glargine compared with bedtime NPH insulin during insulin combination therapy in type 2 diabetes.HOE 901/3002 Study Group.Diabetes Care 23：1130-1136.
[7]Charpentier G，Riveline JP，Varroud-Vial M（2000）Management of drugs affecting blood glucose in diabetic patients with renal failure.Diabetes Metab 26：73-85.
[8]Home PD，Rosskamp R，Forjanic-Klapproth J，Dressler A，European Insulin Glargine Study Group（2005）A randomized multicentre trial of insulin glargine compared with NPH insulin in people with type 1 diabetes.Diabetes Metab Res Rev 21：545-553.
[9]Rosenstock J，Fonseca V，McGill JB，Riddle M，Hallé JP，et al.（2009）Similar progression of diabetic retinopathy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn（NPH）insulin in patients with type 2 diabetes：a long-term，randomised，open-label study.Diabetologia 52：1778-1788.
[10]Ersoy A，Ersoy C，Altinay T（2006）Insulin analogue usage in a hemodialysis patient with type 2 diabetes mellitus.Nephrol Dial Transplant 21：553-554.
[11]Pscherer S，Schreyer-Zell G，Gottsmann M（2002）Experience with insulin glargine in patients with end-stage renal disease.Diabetes 216：A53.
论文作者:付伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/19
标签：胰岛素论文; 低血糖论文; 血糖论文; 患者论文; 类似物论文; 糖尿病论文; 糖尿病肾病论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;