南京中医药大学附属无锡市中医院普外科 江苏无锡 214001
摘要：目的：探讨乳腺癌根治术后皮下积液的发生原因及防护方法。方法：对184例乳腺癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：184例乳腺癌根治术后有12例发生皮下积液，发生率6.52%。结论：预防乳腺癌根治术后皮下积液的关键是防止淋巴管瘘的发生，腋窝、胸骨旁、肋弓处畅通有效的引流，有回路的、主动、持续性、低负压墙式中心吸引引流等措施对防止皮下积液效果显著。
关键词：乳腺肿瘤根治性；皮下积液；中心负压吸引引流；护理
因国内放疗技术不够普及，而小型化的乳腺癌保乳手术尚未广泛开展，故传统的乳腺癌根治术仍是目前乳腺肿瘤治疗的主要术式，因手术创面大、范围广，术后皮下积液仍是乳腺癌术后最常见的并发症之一，其发生率为6%～28%，好发部位为腋下、锁骨下、肋骨上和胸骨旁［1］。术后皮下积液的产生使皮瓣漂浮，影响伤口愈合，且易诱发伤口感染，严重者可致皮瓣坏死，不但推迟了术后放疗、化疗等综合治疗措施的实施，还延长了住院时间，增加了患者的心理负担及治疗费用。因此，探讨乳腺癌根治术后皮下积液的发生及防治，一直是医疗护理关注的重要问题。我院自2011年10月至2015年10月共施行乳腺癌根治术184例，由于术后采用了改良式中心负压吸引防治乳腺癌术后皮下积液取得了良好临床效果，现将有关护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性2例，女性182例，年龄31～ 85（平均47.5）岁，病程2 d ~ 15 d，以乳房肿块为主要表现。肿块直径> 5 cm 53例，2~ 5 cm 116例，< 2 cm 17例，其中肿块活动度差、并与固定胸壁者11 例，余者活动度良好。术后病理：单纯癌21例，髓样癌19例，导管癌17例，派杰氏病10例，炎性癌5例。国际TNM 分期：T1N0M 0 18 例，T1N1M 015 例，T2N0M 0 7 例，T2N1M 0 126 例，T3N0M 0 3例，T3N1M 0 4 例，T4N1M 010 例，T4N2M 01 例。施行改良根治术74例，Halsted标准根治术110例。
2 操作方法
患者手术回病房前常规准备好负压吸引瓶内放置无菌生理盐水500 ml、中心负压阀、Y型三通管，术后回病房将Y型三通管与两根引流管与中心负压吸引瓶连接，微量开启中心吸引器的负压旋钮，然后再缓慢打开侧边负压调节旋钮并让其漏气，使负压维持在80 ~ 100mmHg，这样将整个引流管路设计成为一个有回路的、主动、持续、低负压吸引引流装置。
3 护理
31 建立通畅有效的持续负压引流，保持创腔始终为有回路负压环境
为保持有回路的、主动、持续、低负压吸引引流，调节负压时，要由小到大缓慢的开放中心吸引器的压力调节阀及负压调节漏气阀，维持有效负压在80 ~ 100mmHg左右。使皮瓣和胸壁之间的间隙缩小到最低限度并有效消除呼吸运动及肢体功能锻炼时皮肤和胸壁之间产生的剪力，利于皮瓣的生长和减轻活动时的疼痛［2］。妥善固定中心负压引流储液瓶于病床边，并保持直立。更换引流装置要严格无菌操作，先关中心吸引器的负压旋钮再关负压调节旋钮，更换时检查负压引流部位连接是否严密，有无松动、漏气。术后两天负压必须维持在80 ~ 100mmHg，负压太大易引起引流管塌陷，致引流不畅，且易造成软组织损伤，负压太小又不能进行有效引流，此后几天可根据引流情况，及时调整负压。在临床要加强对负压压力的密切观察，做到每班交接，每次调节后均应在床旁观察负压稳定后方可离开，避免因剧烈翻身、咳嗽、导管滑脱等情况致负压不稳定而影响引流效果。
32 引流管的护理
1.引流管选择和放置要点 选择的引流管长度宜90cm左右，长度较长能减少引流管内积液的反流，减少伤口感染的机会。管径要足够大，并有一定的韧性和硬度，以防止引流管道的塌瘪或堵塞，如果管腔较小，遇有血凝块易堵塞管道，导致引流不畅，影响引流效果，此外引流管皮瓣内走行部分交叉剪制多个侧孔，然后自腋窝沿背阔肌外侧的手术创缘及沿胸骨边缘的内侧创缘各放置一根，分别由切口最下端、肋弓下缘引出体外固定，全面兼顾到对腋窝、胸骨旁、肋弓等处的引流，防止积液形成。胸壁伤口包扎固定要得当，因包扎过紧不但影响患者的呼吸，还可加重皮瓣的血运障碍、加速皮瓣的坏死，压迫引流管，造成皮下积液分割，导致引流不畅。
2.引流液的观察 注意观察引流液的色、质、量，认真做好记录。伤口置双管引流者，要分别记录引流的情况。护理人员必须加强巡视，注意观察引流管周围 观察皮肤有无红肿、破损，观察引流液是否外漏或渗出。引流管始终低于创面，保持顺位引流，防止残液反流。不定时的挤压引流管，交待患者勿使管道折叠、扭曲、脱落，确保通畅。术后1～2天引流液常为血性，引流量在50～250 ml，逐渐变为淡红、澄清液。如短时间引流出血性液体较多，若引流液每天超过100ml，疑有活动性出血，应及时通知医生进行处理；如发现引流量过少，应检查引流装置是否阻塞或脱开，有无折叠、扭曲等情况。
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3.引流管拔除时间 以24 h 引流量少于10 ml、连续2天、皮瓣下无积液征象为标准，确定为拔管时间，通常先拔除胸骨旁引流管，最后再根据标准拔除腋窝处引流管，拔管后局部仍需适当加压包扎。
33 皮下积液的护理
发现皮下积液时应及时处理。皮下积液的判断标准是腋窝引流管拔出后手术部位出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固液体。积液量 ≤ 10 ml 为 少量积液；10 ml＜ 积液量 ≤ 30 ml 为中 等量积液；积液量 ＞30 ml 为 大量积液［3］。引流管未拔除时出现的积液，可将液体推挤至引流管处排出；引流管拔除后出现的积液，如是少量局限性积液，配合医生可用粗针穿刺抽吸后加压包扎；如积液量较多、穿刺抽吸无效，则应于局部低位，配合医生重新置管进行负压引流、加压包扎，即可获痊愈。
34疼痛的护理
注意观察患者对疼痛的反应，引流口处疼痛是引流管固定不当，压迫局部组织或其周围有引流液刺激所致，注意及时观察汇报医生予以处理。密切观察疼痛的性质、程度，如疼痛未减轻或反而加重，应考虑有感染加重的可能或负值过大，应及时给予处理。
35体位的护理
患者麻醉清醒后，如血压正常取半卧位，可使膈肌位置下降，有利于增加肺活量，促进气体交换，利于呼吸。有效半卧位可减轻伤口疼痛，同时利于引流。术后72 h 内术侧肩关节应给予内收位制动。
36功能锻炼的指导
指导患者适时适度的活动，功能锻炼对患侧上肢功能的恢复起重要作用。术后第第一天指导做握球运动、患肢肘部外展，肩部限制活动。术后第二天指导患肢做伸指、握拳运动、伸屈、旋转腕关节，达到活动腕关节的目的。指导患肢作前臂伸屈运动以活动肘关节，并在内收状态下前后摆动前臂，同时进行腕关节内外旋转练习。术后第三天指导开始颈部活动，深呼吸，按摩上肢。内收状态下患肢肘以下作上举运动，用健侧手握住患肢大拇指做前面上举动作，帮助患肢向上举起。术后第七天开始指导练习上肢上举运动，开始练习摸同侧耳廓、对侧肩膀。防止因过早活动导致皮瓣牵拉松动，致皮瓣与创面间产生相对运动，使得创面渗液增加，进而导致引流时间延长，创面愈合时间延迟，皮瓣与胸壁间的血管侧枝循环亦不易迅速有效的形成和建立，影响到创腔的闭合以及皮瓣与胸壁的愈合固定。
37心理护理
帮助患者树立战胜肿瘤的信心，患者因为担心术后复发及体形改变，对手术和引流管恐惧，护理人员要耐心讲解手术方式及负压引流的重要性，消除患者的不良情绪，积极配合治疗。
4 结果
本组发生术后皮下积液12例，轻~中度皮瓣坏死25例，其中11例积液局限，多次穿刺后治愈，另1 例积液多次穿刺无效后，再次置皮下引流管治愈，轻~中度皮瓣坏死经换药后均在三周内痊愈。
5讨论
乳腺癌根治术后，胸壁、腋窝形成一巨大创面，皮肤与胸壁、腋窝之间呈游离状态，所以极易出现皮下积液。皮下积液文献报道其发生率为 1０％ ～ ３０％，甚至可高达３５％ 以上［4］。如引流再不通畅，可进一步造成皮瓣不能与胸壁紧贴，皮瓣与胸壁之间的侧支血循环不能迅速建立，最终导致皮瓣血运不良乃至坏死形成。因此，术后进行充分有效的引流，是预防乳腺癌术后并发症的关键。应用有回路的、主动、持续、低负压吸引引流可有效预防乳腺癌术后皮下积液，操作简单，不受皮肤皱褶、体位及外力影响，负压持续稳定，避免无负压期，从而大大减少了皮下积液和皮瓣坏死的发生，使患者术后的治疗得以及时进行，促进了患者早日康复。与现临床常规使用的胃肠减压器和负压球吸引相比，后两者由于负压压力较小，负压吸引力为被动状态，负压引流管置管时间长，引流效果明显不如墙式吸引装置［5］。有些临床使用的墙式吸引装置因压力不稳定，不建议使用。而我们改良的有回路、主动、持续、低负压吸引引流装置避免了压力不稳定、负压压力小、引流管置管时间长、被动负压吸引等不足，为防治乳腺癌术后皮下积液取得了良好临床效果值得临床推广。
参考文献：
［1］裘法祖，孟承伟，叶舜宾，等.外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，316.
［2］郭桂芳，姚兰.外科护理学.北京：北京医科大学出版社，2002，152.
［3］贺德栋，张燕，郭小刚.乳腺癌改良根治术后积液产生的预防和治疗（附 72 例报告）［J］.医学信息：内 外科版，2009，22（10）：84-86.
［4］ Ｊain ＰＫ．Ｓowdi Ｒ，Ａndemon ＡＤ．Ｒadomized clinical trial in－vestigating the use of drains and fibrin sealant following surger－y for ｂreast cancer［Ｊ］．Ｂr Ｊ Ｓurg，2004，91（１）：54-60．
［5］刘辉，唐丽春，王杨，等.乳腺癌改良根治术后三种负压引流效果对比.
护士进修杂志2014，29（21）：1929-1932.
论文作者:周春华,张卫东,周仕萍
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/7
标签：术后论文; 负压论文; 积液论文; 皮下论文; 乳腺癌论文; 患者论文; 腋窝论文; 《健康世界》2015年21期论文;