大理大学附属医院
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20~30%，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。临床上主要表现为绝经后阴道流血、阴道排液、下腹疼痛、腰骶部疼痛及其他。子宫腺肌症是子宫内膜腺体及间质侵入子宫基层，其发病机理尚未完全阐述清楚，一般认为它是子宫内膜基底层直接向肌层浸润，主要症状是经量过多、经期延长和逐渐加重的的进行性痛经[1]。子宫腺肌症恶变肿瘤分化程度的50％与子宫内膜癌的分化程度有关，可能是共同的高雌激素反应导致的[2]。现就一名子宫内膜癌合并子宫腺肌症癌前病变的患者报告如下。
患者，女，鲁某某，52岁，农民。因月经周期紊乱1年余，阴道不规则流血5月余于2016年03月07日入院，患者平素月经规律，于2014年10月无明显诱因出现阴道流血，量时多时少，持续3月后至当地医院就诊，予药物治疗后好转（具体不详）。于2015年10月再次出现不规则阴道流血，量时多时少，偶有血块，持续至2016年02月未尽，至当地县医院就诊，行诊刮术，病检示：（宫腔）上皮恶性肿瘤，倾向低—中分化腺癌。遂至我院要求手术治疗。既往高血压史6年，服降压药厄贝沙坦 0.15g qd治疗，控制满意，糖尿病史1月，注射胰岛素治疗，控制满意。月经及婚育史：16岁月经初潮，周期15-35天，经期7天，经量适中，无痛经史。20岁结婚，2-0-1-2，丈夫体健。查体：心率 76次/分，血压 148/90mmHg，心肺（—），腹部平坦，肝脾未及。妇科检查：外阴已婚经产式，阴道畅，壁光滑，宫颈可见多个纳囊，I°异位，触血（—），子宫前位，增大如孕60天，边界清楚，质中，活动度好，压痛（—），双附件区未触及异常，压痛（—）。我院阴道彩超：子宫大小约12.3×7.5×6.2cm，肌壁回声增粗不均匀，宫内膜厚约0.6cm，宫颈探及多个囊性暗区，其中一个长约1.2cm。提示：1、子宫大，子宫腺肌症声像；2、宫颈多发纳氏囊肿声像。腹部彩超提示：血吸虫病性肝超声改变声像。肿瘤标记物：CA125、CA19-9、CA15-3、CA72-4、AFP、CEA均未见异常。入院诊断：1、子宫内膜低分化腺癌；2、慢性子宫颈炎；3、高血压；2、II型糖尿病。于2016年03月10日在全麻下行腹式次广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术中可见子宫饱满，增大如孕60天，表面光滑，双侧卵巢及输卵管外观均未见异常。剖视子宫见内膜较厚，光滑，肌壁增厚。术后病理回报：1、子宫内膜非典型增生，局部癌变伴广泛鳞化。病变局限于内膜层，宫颈、双侧卵巢及输卵管、双侧宫旁组织未见肿瘤累及。盆腔淋巴结未见癌转移；2、子宫内膜腺肌症，部分腺体中度非典型增生伴鳞化；3、慢性宫颈炎伴蓝痣。术后诊断：1、子宫内膜低分化腺癌Ia期；2、子宫腺肌症伴中度非典型增生；3、慢性子宫颈炎；4、高血压；5、II型糖尿病。
【讨论】：
子宫内膜癌发病的相关因素有肥胖、糖尿病、高血压、绝经年龄大于55岁、多囊卵巢综合征、绝经后无拮抗的雌激素暴露史、雌激素分泌性肿瘤、其它腺癌的病史、应用他莫昔芬、遗传性非息肉性结肠癌等[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据该患者的症状、体征及辅助检查，且既往有高血压、糖尿病史，该患者存在发病高危因素，子宫内膜诊断性刮宫病检结果提示：（宫腔）上皮恶性肿瘤，倾向低—中分化腺癌，初步诊断为子宫内膜低分化腺癌。根据我院彩超提示子宫腺肌症可能，而子宫腺肌病病变常为术后病检确诊的。子宫腺肌病癌前病变患者的临床特点无特异性，早期可无任何症状、体征或仅表现为子宫腺肌病的相关症状、体征，血清CA125 可以不升高，盆腔超声、CT 及MRI 等影像学常常只提示子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇科良性疾病，宫颈、子宫内膜细胞学往往阴性，故常常漏诊、误诊；当恶变甚至病变浸润深度加深，甚至侵犯宫旁组织或出现脉管转移时可因出现妇科恶性肿瘤相关表现而就诊，诊断时已属晚期，此时影像学检查可见病灶信号的改变，CT 甚至可见癌灶的淋巴结转移，而CA125 检测与宫颈、内膜细胞学仍可无阳性表现，故各项辅助检查早期诊断意义有限，术前诊断困难[4]。故常常延误诊治，故临床上对诊断为子宫腺肌病的患者行保守治疗时，若症状未缓解，且子宫短期内迅速增大者应警惕恶变可能，早日行手术治疗，术中送冰冻，以免延误诊治。
子宫腺肌病的异位内膜和在位子宫内膜一样受卵巢激素的调节，在其调节失衡的情况下可能发生恶变，形成子宫肌壁层的子宫内膜腺癌、肉瘤或癌肉瘤[5]。子宫腺肌病发生恶变较为少见，多见于个案报告，然而子宫内膜癌合并子宫腺肌病癌前病变则更为罕见，查阅国内相关文献，目前尚无类似报告，子宫内膜癌合并子宫腺肌症恶变也仅见于个案报告。
子宫内膜癌合并子宫腺肌症恶变必须与子宫内膜癌肌层浸润相鉴别。Sasaki 等[6] 提出了子宫腺肌病恶变的病理学诊断标准为：（1）子宫内膜和盆腔其他部位无恶性病变存在；（2）确定恶性病变起源于腺肌病病区的上皮或间质，而非其他部位恶性病变侵犯或转移；（3）恶性病灶周围有子宫内膜腺体或间质细胞，或有腺肌病存在的证据。该患者术后病检提示：1、子宫内膜非典型增生，局部癌变伴广泛鳞化。病变局限于内膜层，宫颈、双侧卵巢及输卵管、双侧宫旁组织未见肿瘤累及。盆腔淋巴结未见癌转移；2、子宫内膜腺肌症，部分腺体中度非典型增生伴鳞化；3、慢性宫颈炎伴蓝痣。故可确诊为子宫内膜癌合并子宫腺肌症病癌前病变，排除了子宫内膜癌向肌层浸润的可能。
子宫内膜癌合并子宫腺肌病癌前病变实属罕见，通过在相关书籍及相关文献对子宫内膜癌及子宫腺肌症的学习，本患者疾病的发生多认为与雌激素有关。因为在国内相关数据库未查阅到子宫内膜癌合并子宫腺肌病癌前病变的相关报告，对病因、发病机制、治疗方法及预后因素其了解不深，治疗目前也无统一标准，主要根据子宫内膜癌的临床病理分期来选择相应的治疗，首选为手术治疗，根据具体情况可以选择辅助化疗或放疗。预后方面有待于长时间随访观察及进一步研究和探讨。而子宫腺肌病恶变病例不多，多是依靠术后病检才能确诊。早期病例，由于病变并未涉及子宫内膜，临床症状多不明显，体征与已存在的子宫腺肌病相近，故常常延误诊治，以至于确诊时临床分期已较晚，所以能在发现子宫腺肌病癌前病变前进行预防性治疗实属不易。故对于子宫内膜癌合并子宫腺肌病癌前病变的此类患者的病因、发病机制、诊治等方面还需要进行更多的探讨。
参考文献：
[1] 谢幸，苟文丽． 妇产科学［M］． 第8版．北京：人民卫生出版社．2013年：274—275，313—317．
[2] 龙梅，胡春艳，吴楠等． 子宫内膜癌合并子宫腺肌症恶变1例［J］． 西北国防医学杂志，2012，33（5）：521．
[3] Gibbs，R.S.等主编． 妇产科学． 魏丽惠主译． 第10版．北京：北京科学出版社．2013年：860—861．
[4] 武艳霞，刘晴，李全荣． 子宫腺肌病恶变3例临床病例分析［J］． 现代肿瘤医学医药，2011，19（9）：1834—1838．
[5] 庞义存，张艺玮． 子宫腺肌病恶变1例［J］． 河北医药，2009，31（5）：638．
[6] Sasaki T，Sugiyama T，Nanjo H，et al.Endometrioid adenocarcinoma arising from adenomyosis：report and immunohistochemical analysis of an unusual case .Pathol Intern，2001，51：308-313 .
论文作者:梁丹,朱任坚（导师）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/6
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