四川省广安市武胜县丰源医院 638400
对于每位手术患者而言，术后必须面对围术期的急性疼痛，这也是麻醉医生的重要工作内容，若不能及时控制则会增加患者痛苦、诱发各种并发症，严重情况下还会向慢性疼痛转变，长时间的困扰着患者，致使其生存质量不断下降。在麻醉学领域，为患者提供围术期镇痛是一重大课题，但是答案至今尚不明确。超前镇痛理论，主要是将一切有害刺激阻断，能够避免伤害性冲动到达中枢，进而对于疼痛的发生能够起到有效预防的作用，相比较于疼痛出现之后的再治疗具有明显优势。该理念在进入21世纪以后，其不足逐渐凸显出来，同时将其发展为预防性镇痛。
1超前、预防性镇痛概念的对比
所谓超前镇痛主要是在术前就做好某种镇痛治疗，侧重于将疼痛治疗实施于外科手术开始之前，相比较于常规镇痛，疼痛时机是二者的唯一区别。为此，这是一项在疼痛之前的操作，旨在致力于手术诱发所造成的内向伤害感受信号传递所引起的生理反应的不断减少。
预防性镇痛则主要是在超过干预作用持续时间之后制定科学的治疗方案，相比较于常规、安慰剂或无治疗先关闭，对于疼痛减轻或减少镇痛药用量的情况依然能够观察到，不一定在术前实施干预措施。经研究发现，中枢敏化得以有效防止的唯一方法在于在从切皮-创伤最终完全愈合过程中将来自于手术创伤的全部疼痛、伤害性信号传入完全阻断。该概念对于镇痛措施的实施质量、持续时间比较看重，对于干预时机不存在任何限定。
2术后疼痛的发生机制
2.1术后疼痛
术后急性疼痛的产生受各种因素的影响，如手术会对皮肤、皮下组织、内脏、神经造成损伤，局部神经末梢阈值的降低与损伤部位的炎症反应有关，由此会诱发炎症性疼痛，同时神经损伤会诱发神经病理性疼痛，二者会导致伤害感受性疼痛的进一步加重。但是，至今尚未明确术后慢性疼痛的定义。
2.2外周敏化
所谓外周敏化主要是外周神经改变了对伤害性刺激的敏感性，Aδ、C纤维兴奋具有异常性，疼痛阈下地刺激即会导致疼痛的产生。
2.3中枢敏化
即持续升高脊髓背角神经元兴奋性，所释放的兴奋性神经递质能够在Aδ与C纤维终止的神经元上起作用，以此有助于缓慢突触后电位地产生，低阈值刺激的传入便会导致疼痛的出现。某学者通过对多项疼痛基础医学的研究，人在感受疼痛时，外周伤害性刺激并非存在，这也就是所谓的中枢敏化。中枢神经系统会造成疼痛的改变或放大，由此会导致疼痛程度、持续时间、内容的显著强化，并非能够将外周有害刺激的真实情况反映出来，而极有可能成为某个环路本身自由的功能。中枢敏化出现后，疼痛可同时来源于外周和中枢内部。外部伤害性刺激并非会诱发疼痛感受，在疼痛通路上所接受的伤害信号比阈值低时，则极有可能被激动而促使疼痛感受的出现。基于此，疼痛即为一种虚幻的感受，相似于真实有害刺激。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4影响术后急性向慢性疼痛转化的重要因素
至今尚未明确这项转化机制，具体包括持续炎症反应、神经病变、持续且没有缓解的疼痛，还具有疼痛、手术种类、辅助治疗措施、心理社会因素、恶性肿瘤复发等术前存在的各种因素。关于持续术后疼痛和急性疼痛之间的关系，之间尚未得出明确的结论，即直接因果关系、围术期镇痛缺乏、术前某些因素注定会造成慢性疼痛等。
3预防性镇痛的研究现状
预防性镇痛旨在将围术期有效刺激所造成的敏化进行有效的减轻或消除，侧重于强调超过药物作用持续时间的原因在于需保证所观察到的现象极具预防性镇痛的效果，并非药物直接镇痛效应。当下，普遍为研究者所接受的标准时间为长于5.5个药物半衰期，此时已经消除药物药理作用，为符合这类研究要求，需要在给药后数周至数个月选择评价时间点。
预防性镇痛并不侧重于将镇痛干预实施在特定时间点内，关注焦点旨在围术期有害刺激地减少，致力于外周与中枢敏化、术后疼痛强度的有效降低，并减少对镇痛药物的需求。开展预防性镇痛的条件并非在术前做好干预工作，术中、术后都有可能采取相应的治疗措施，即在没有阻断术中外周伤害性刺激信号的情况下，预防性镇痛效应同样可以获取到。超前疼痛侧重于对于术前、之后镇痛治疗术后短期镇痛效果的研究，因术后镇痛效果不一致叶不能对中枢敏化机制进行否定。
4术后疼痛的研究与展望
对于围术期疼痛和向慢性疼痛转化的有效预防，必须将术后急性疼痛、术后远期慢性疼痛之间的关系与发生机制进一步明确下来。围绕中枢敏化学说，为避免慢性疼痛，采用预防性镇痛方式可阻断围术期伤害信号到中枢神经系统。这种方法发挥作用条件在于，疼痛向慢性转化与这些因素有直接关系，即术前既有疼痛、术中伤害感受性刺激、术后急性疼痛。但是，如果围术期、慢性疼痛的产生与其他因素有关，则二者不具备因果关系，对于术后慢性疼痛的预防很难采用药物阻断方法。今后的研究方向便在于对引发慢性术后疼痛的直接因素与发生有关、无关因素进行深入的探索。在慢性疼痛中心理社会因素始终都扮演着至关重要的角色，在预防性镇痛的研究方案设计中需要对各项评价指标，即术前、术后的心理、情感、情绪等进行积极的研究，致力于研究范围的进一步扩大，便于将诱发慢性疼痛的危险、保护因素进行积极的寻找。
基于传统意义，为有效减轻疼痛可采用阿片类药，但是通过近些年的研究发现其会造成痛觉过敏的情况，致使术后疼痛进一步加重，从而会增加对于镇痛药的需求，严重情况下会导致术后慢性疼痛几率的不断增加。早期给予阿片类药物可致力于伤害感受性疼痛阈值地显著提高，以此可有效发挥镇痛作用；后期极有可能将NMDA受体激活，由此会降低疼痛阈值，进而会导致预防性镇痛效应的虚弱，严重情况下会诱发痛觉过敏情况，这项研究在研究预防性镇痛中具有重要价值，其会对疼痛、镇痛药需求量产生直接影响。在小动物中采用阿片类、NMDA受体拮抗剂，能够对急性阿片耐受与其所造成的痛觉过敏进行有效干预。联合应用现有药物，可极大的改善围术期疼痛，减少镇痛需求。
在临床研究过程中需要侧重于控制各个围术期疼痛，防止中枢敏化的形成而导致急性疼痛加重或向慢性疼痛转化。因此，可将患者情况与手术大小结合起来，联合应用区域、全身麻醉，对于多种作用机制的镇痛药物混合应用，开展多模式疼痛。促使临床实践逐渐从简单超前镇痛逐渐向有效预防性镇痛方向发展，致力于术后早期急性与远期慢性疼痛的有效减轻或消除。
论文作者:周丽君
论文发表刊物:《健康世界》2019年10期
论文发表时间:2019/9/23
标签：疼痛论文; 术后论文; 预防性论文; 中枢论文; 因素论文; 阈值论文; 术前论文; 《健康世界》2019年10期论文;