公立医院财务风险影响因素及控制措施
吴月红 丽水市人民医院
摘要： 随着我国的医疗体制改革逐步深入，公立医院的内部环境也在发生变化，医院的工作重心逐渐由个人卫生领域向重大疾病防控、医疗质量控制、规范用药和医院运营服务能力提升等方面转移。公立医院补偿机制的欠缺、药品取消加成、医保制度变革，以及多年来医疗体制积攒下来的问题，使得公立医院的压力不断增大，来自各方面的风险愈来愈多。财务风险严重影响着公立医院健康稳定的发展，因此加强公立财务风险管理，完善监督控制机制，是当下公立医院改革的重中之重。本文主要研究公立医院财务风险的影响因素，分析目前公立医院财务管理中存在的问题，总结出现问题的根源，结合现代发展思想全面地制定解决措施。明确资金使用状况，找出公立医院财务面临的风险，提高资金使用效益。并以X公立医院为例，通过理论基础整理医院的财务流程，找出重点节点，对存在的风险分别从总体方面和业务方面进行识别和评估，从财务控制环境和资金收支计划等方面制定相应的管理措施，借此为其他公立医院风险研究控制提供参考。
关键词： 公立医院；财务风险；影响因素；风险控制
一、当前我国公立医院财务管理的现状
财务风险是风险和财务问题的结合，是经济风险的内容之一。财务风险是医院各方面各个环节不确定性因素综合影响财务系统，是实际的财务收益与预期财务收益发生偏离的可能。公立医院的风险具有普遍性、损失性和客观性等特征，资金流动存在于医院的各个经营流程，而风险也就随之诞生，无论大小都会为医院的正常运行带来影响。随着经济的发展，公立医院也不再是“吃喝不愁”了，同社会企业一样面临着各种风险的挑战，许多医院已经意识到加强财务风险控制力度的重要性，并且开始采取一些行之有效的措施来避免财务风险，在现实环境中既有客观因素又有主观因素，主要集中体现在负债较高、收支不平衡和制度不完善等。
二、公立医院财务风险的主要分类
(一)筹资风险
公立医院的筹资风险是指由于筹集资金方面的原因和来源带来的危险或不确定性。公立医院筹集的资金来源不唯一，而且筹集来的资金的利息也是有高有低，筹集资金的风险主要来源于资金成本率超过投资收益率，这就会使得医院的财务入不敷出，出现亏本经营的现象。
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(二)投资风险
医院给病人治病不单单需要医生和药品，同时还需要各种先进的配套检测设备及新型手术治疗仪器，近年来医疗设备的市场越来越多，市场上的医疗设备种类繁多，产地、型号、规格各有差异，价格也高低不等，但检查收费的标准却是国家统一规定的，难免会有考虑不到的因素，导致投资回报利润达不到预期效果，产生风险。
(三)用资风险
用资风险顾名思义就是在使用资金过程中存在的风险。目前公立医院中大型医疗设备和卫生耗材及药品占用的资金在每个使用周期内比例较大，卫生耗材及药品的存储和保质期，都给医院的资金使用效率带来较大的风险。
(四)资金分配的风险
3.科学技术革新风险。现代医学科学技术的发展，出现许多新的前沿技术，尤其突破了原来的技术瓶颈，提高了专业水平，降低了医疗风险。同时新技术，新设备的应用又增加了未来的风险，因为时代在发展，技术在革新，方法在进步，现在购进使用的高新技术产品，随着时间的推移在逐渐的贬值，像公立医院这种资金比较紧张的单位将会面临着巨大的风险。
三、当前公立医院存在的主要财务风险
(一)取消药品加成带来的风险
现阶段由于实施了全民医保及报销比例的逐年提高，医保资金在医院资金收入流的占比越来越大。因为医保支付不是实时支付，都有一定周期，这样就加大了公立医院的资金流困难，极大地增加了医院的现金流风险。如果公立医院和社保中心的对接过程出现断档，就会影响医院药品、卫生耗材和设备的采购、使用，降低医院的工作效率，甚至造成对患者的服务质量下降，反过来服务水平的降低使患者逐步减少，这样形成恶性循环，给医院造成巨大的财务损失。从公立医院的立场来看，医保资金的支付并不是每次都能及时到账，致使作为经营方的医院在资金方面压力非常大。
(二)医保结算医院资金链的影响
新医疗改革取消药品加成这一政策给医院造成了很大的经济压力，医院不得不调整经营管理模式，医药分开是新型医疗体系的核心内容之一，其目的是避免以药养医现象。随着医改的推进，取消了药品加成，顺应了社会发展的大趋势及临床用药合理规范。社会经济的快速发展使物价日益增长，但我国的医疗服务收费标准却未曾有过大的变动。取消药品加成后，医院从政府获得的资金补助也并未随之增加，随着国家人均收入水平的提高和医保全覆盖，居民对身体健康越来越重视，看病的人也不断增加，使医院往往入不敷出，加上现有的补偿机制的欠缺，取消药品加成后，极大地影响了公立医院的收支平衡，给医院的经营带来一定的风险。
公立医院的管理者大多只注意医疗服务，对财务管理不够重视，忽视了成本核算的重要性，对成本核算的认识有一些误区，导致工作效率低下，风险估计不到位。成本核算时间上滞后于其他企业，在中间过程中增加风险。尽管医院有相应的管理制度，但是很多医院并没有按章办事，并且执行力度不尽人意，效果比较差，在进行成本分析的时候，部分成本项目记录不完整，缺项少条，增加了成本分析结果不全面不准确的风险。
(三)负债经营现象
伴随着经济的发展和医疗卫生事业的改革，医疗行业的竞争日益加剧，为了提高自家的竞争力，占有更多的社会资源，公立医院会聘用医疗技艺精湛的人才，引进最先进的医疗器材，扩建办公场所，各个方面都在加重医院的财务负担，为此，目前仍有不少医院都在负债经营。作为服务和保证广大群众健康的公共机构的医院本来不应参与到这些无谓的竞争中去，应该把更多的精力投入到疑难杂症的临床研究和疾病的预防控制。现在，要背负债务运营，还和其他医院攀比竞争医疗资源，这种恶性竞争不仅会给医疗事业的改革造成严重的影响，而且增加群众看病的成本，进而产生各种“魑魅魍魉”现象，增加医患之间的矛盾，不仅制约医院的发展还会影响社会的稳定发展。
(四)固定资产配置浪费
企业签约服务模式适用于后方陆域狭小和未建设船舶污染物接收设施的码头。因为多数码头在建设阶段，通常仅考虑港口生产、人员生活产生的污染物的接收和处置，没有考虑营运期船舶污染物的接收情况；老旧码头新建船舶污染物接收处置设施多数受场地制约。船舶污染物接收单位主要接收船舶残油、含油污水和船舶垃圾。企业签约服务模式是目前主流的模式，具有企业负担小的优点。如莆田的东吴和秀屿港区由莆田市海神船务有限公司负责含油污水的接收工作。
因此，本文所提出的方法将基于故障位置检测次级电弧灭弧时间，结合可变间歇时间控制算法和自适应单相重合闸技术在EMTP中编程模型算法进行实现。
(五)成本核算风险
尽可能而且优先排除无法预测的风险，是有钱人的行为法则。换句话说，如果风险是“可能无法吃到自己喜欢的菜”，只要在风险发生之前，把它吃掉就对了！
四、公立医院财务风险来源
(一)公立医院财务风险内部原因
1.政策风险。政策风险是因为国家或地方政府政策的改变带来的风险。随着医改工作的不断深入，政策变化带来的风险愈来愈多，如取消药品加成实行药品零差价；不提高甚至降低医疗服务价格收费标准；医保支付方式的调整等。政策风险不可预测且具有强制性。政府出台新的物价政策前，如有疏漏的地方，就会产生比较恶劣的事故，规定一旦形成就必须遵守，按照章程行事，会打乱医院原来制定的规划，增加不确定性因素。
2.信息化管理条件下财务控制主体发生变化。实行信息化管理后，财务控制方式发生了根本的改变，财务控制的主体转变成财务人员与计算机软、硬件系统两个因素。由于软件自身设计缺陷，系统与会计核算之间脱节给医院造成了一定的财务隐患，同时，会计人员对信息技术知识方面掌握是否熟练，直接影响到其在软件设计、测试和应用中能否发挥监督作用。因此，信息化控制已经成为财务控制的难点。
随着产业升级和结构调整进程速度的加快，产业兴衰的风险对银行信贷风险管理的影响越来越大。早在2009年9月，国务院批转发改委等部门关于《关于抑制部分行业产能过剩和重复建设引导产业健康发展的若干意见》中，就对钢铁、水泥、煤化工、造船、大豆压榨等产能矛盾突出的行业进行了风险公示。之后，各银行积极调整信贷结构，压缩甚至退出对过剩产业的信贷投放。当前产业结构调整的速度越来越快，银行更应该主动地对产业周期、产业兴衰进行分析评价，顺应产业升级和经济转型，积极布局新兴、高端产业的信贷投放。
(二)公立医院财务风险外部原因
1.在资金流动环节的安全性。医院的收入主要来自门诊和住院，重点是门急诊收费和住院收费的控制。当今，移动支付方便、快捷，已被医院广泛应用，但由于系统或网络传输可能出现问题，第三方支付平台与HIS 数据交换的及时、准确直接影响财务收费结算的准确性。HIS 收入与移动支付平台、收单银行三方核对，是移动支付准确结算的关键，HIS 收入报表中结算金额与移动平台及银行流水金额可能产生差异。或由于网络原因可能致HIS 交易成功，而移动平台交易未成功等原因，也可能产生差异，加大财务对账困难。
2.利率和汇率风险。利率风险指因利率变化使资金的实际收益与预期收益发生偏差，医院在筹资过程中因方式不合理、筹集资金的时间较长和制定的方案有缺陷等导致的经济损失。汇率风险又名外汇风险，是以外币计价的资产与负债因外汇汇率波动而引起的价值上涨或下降的不确定性，它可能使以外币计价的资产与负债的关系人受益或受损。在引进国外先进仪器设备采用外汇时就存在着这种风险。
现如今市场的竞争越来越激烈，公立医院虽然属于特殊的存在，但也受到了市场经济的影响，在市场竞争过程中，为了提升医院自身的知名度而购置许多顶尖的医疗设备，购买这些设备可能缺少对市场分析或缺熟练地使用技术造成使用率不高，部分仅供做实验，写报告，提升医院资质。盲目上设备会导致新设备利用率低，短期内不能带来收益，超出公立医院自身财务的承受能力，给医院形成巨大的经济负担。
医院的资金分配有：员工薪酬、医院结余和医院的发展基金，再分配的过程中如果过于偏注重某一方面，就会产生不均衡发展，进而给医院的财务带来风险。
（1）桥梁布孔。从标准中对于长度预制桥梁结构受力的分析情况可以发现，梁体长度一般需要确认为标准尺寸的98%～102%，此时不需要改变任何结构，尺寸和配筋都不需要改变，只是将桥梁跨中直段部分的长度进行适当地调整，可以使桥梁的结构满足工程的要求。桥梁设计阶段，应该结合曲线半径和桥梁跨径来进行设计，此时应该将桥梁预制长度控制在标准尺寸的98% ～ 102%即为合格[3]；
五、公立医院财务风险的控制措施
(一)保证资金流动环节的安全，提高财务风险意识和掌控风险能力
为保证资金流动环节的安全，今后医院需要加强内控风险预警机制建设，从服务窗口、收款数据监测、财务数据处理以及体系安全等各个方面实现全方位监控，一旦发现问题，相应系统会发出警报予以提醒，然后相关人员会采取有效措施来保证资金的安全。此外，还需控制资金的流出，医院业务纷繁复杂，但财务收支控制必须收归财务部门统一管理，明确相关负责人的职责、权力。同时，各项支出应严格按照预算审批金额执行，控制非法和不合理的资金流出，真正让医院所有的人员有财务风险意识，把财务风险融入到医院管理的每一个环节中去，在遇到财务风险时，要运用科学的办法规避处理，领导起着带头的作用，从上到下每个人都加强了风险意识，公立医院才能更好地发展。
(二)加强内部控制完善自身制度
没有规矩不成方圆，制度是公立医院的基础，基础不牢地动山摇，所以必须完善自身的制度，加强自审频度，发现漏洞按流程及时解决，把风险控制在初期。医院根据自身的经营状况、风险特点及人员机构的安排，建立适合自己的财务控制制度。为各部门和相关人员的行为和业务程序提供指导，同时作为人员与部门进行相互监督的依据。
(三)组织实施医院财务内控制度，建立配套机制，构建医院财务控制体系
为了保证内控制度的有效进行，在设计会计控制时，在重要的风险环节建立相互牵制的两极，使其在业务上形成对立关系，形成体现合理的权利分割与牵制的制衡机制。同时要使用合理激励机制，医院管理层定期对会计控制制度的执行情况进行考评，并根据考评结果进行奖惩，保证会计控制制度有效运行。此外，构建良好的医院内控运行环境，实施会计控制，包括完善医院组织机构的设置，清楚界定会计机构负责人或会计主管人员的权限范围，建立严格的财务人员使用机制。提高管理者对会计控制运行情况的监督力度。
(四)总结和预测外部风险
在日常工作中，不断积累外部风险的种类，把可能遇到的财务风险进行统计，现如今公立医院最主要风险来源有：国家政策、市场环境、经济环境等，对其进行研究，实时关注，适时调整医院管理措施和局部规划，增加医院的资金储备，提高购进医疗器械的利用率，提高适应外部环境变化的能力和应变能力，减弱外部风险对公立医院正常运行的消极影响。
六、结束语
综上所述，公立医院在医改推进过程中和市场竞争中，面临着各种风险和挑战，要想稳定的发展就必须加强内外部风险控制，规避其可控的部分，减弱外部的不可控风险带来的影响。医院要把财务管理的方式变被动为主动、变事后处理为提前预防。还要建立风险控制体系，从医院的各个环节进行把控，尽最大可能减少财务风险带来的运营损失，促进公立医院健康、快速、高质量地发展。
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