张丹萍 田自友 徐利君
（浙江省台州市中心医院药剂科 318000）
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0106-02
1 病例介绍
患儿（病例号 233870），男性，5岁。患儿于7天前在家中无明显诱因下出现咳嗽，不剧，每天7、8次，每次2、3声，有痰咳不出，无犬吠样咳嗽，咳末无鸡鸣样咳嗽，无鼻塞、流涕，无发热，无抽搐、嗜睡，无呕吐，无腹痛、腹泻，家长自行予药物口服治疗3、4天（具体不详），患儿仍有咳嗽，且1小时余前有呕吐1次，为少许胃内容物，非喷射性，无咖啡样及胆汁样液体，约10余分钟后突发抽搐，表现为神志不清，两眼向上凝视，口周发绀，口吐白沫，四肢抽搐，小便失禁，无大便失禁，家长即予掐虎口约1、2分钟后抽搐缓解，患儿转醒，约5分钟左右后再次出现抽搐，情况同前，即送至我院急诊就诊，至我院后患儿仍有抽搐，测体温39.5℃，即予“心电监护、氧饱和度监测、吸氧”及“安乃近针150mg肌注，地西泮针5mg静推”退热镇静止痉及扩容补液治疗，患儿抽搐有所缓解，但仍神志不清，四肢仍有小抽动，为进一步明确诊治，急诊以“癫痫，呼吸道感染”收治我科。平素体质一般，2岁余时出现无热抽搐1次，考虑“脑炎”在安徽当地医院住院治疗好转(具体不详)，1年余前患儿再次出现无热抽搐，至合肥医院就诊，查脑电图提示“癫痫”，予“丙戊酸钠糖浆5ml Bid”口服至今年8月，今年8月时患儿出现腹泻，再次出现抽搐，约持续1小时余，在安徽当地医院经抢救治疗后好转，后改予“丙戊酸钠糖浆5ml Tid”口服至今，期间无再发抽搐。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认“心、脑、肺、肾”等重大脏器及系统疾病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认毒物及放射物接触史。
2 诊疗经过
患儿有发热、抽搐、咳嗽，且有“癫痫”病史，入院时患儿神志欠清，仍有小抽动，予鼻导管吸氧吸氧改善氧合、吸痰清理呼吸道，并予①0.4g丙戊酸钠针+100ml 甘露醇ivgtt st（10.25）②0.4g丙戊酸钠针+ 50ml 5%GS st（10.25），③5mg DXM（10.25），④ 1.0g 头孢噻肟针 +100mL 0.9%NS ivgtt bid（10.25-10.31）抗感染，⑤0.2g阿昔洛韦针+ 250 mL 5%GS ivgtt bid（10.25-10.31）抗感染。
患儿入院后予丙戊酸钠针静脉维持后，抽搐缓解，无再发抽搐，改丙戊酸钠糖浆5ml tid口服，同时监护丙戊酸钠浓度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆辅助检查(2013-10-25)血浆氨血氨：30μmol/L，(2013-10-25)急诊血气分析检验中心酸碱度PH：7.342，血液二氧化碳分压：38.2mmHg，血液氧分压：125.0mmHg，氧饱和度：99.2%，实际碳酸氢根：20.1mmol/L，实际剩余碱：-4.6mmol/L；2013-10-25)急诊乳酸+急诊生化检查+急诊心肌酶谱血浆乳酸：5.78mmol/L，葡萄糖：6.21mmol/L，血乳酸、葡萄糖升高，考虑与抽搐缺氧应激有关；肝功能未见明显异常；(2013-10-26)肺炎血清学试验肺炎支原体抗体(IgM)：阴性，肺炎衣原体抗体(IgM)：阴性；(2013-10-26)病区尿常规尿酮体(KET)：+-mmol/L，余无殊；大便常规无殊；头颅CT未见异常；胸片示支气管炎。（2013-10-27）痰培养：阴性；(2013-10-28)乙型脑炎病毒抗体(IgM)：阴性；(2013-10-28)柯萨奇病毒(IgM)+病毒三项呼吸道合胞病毒抗体(IgM)：阴性，腺病毒抗体(IgM)：阴性，EB病毒抗体(IgM)：阴性，柯萨奇病毒抗体(IgM)：阴性；（2013-10-30）动态脑电图重度异常；（2013-10-31）血培养：阴性。患儿病情好转，予以出院。出院诊断：1.癫痫持续状态 2.癫痫 3.急性支气管炎
3 讨论
3.1 抗癫痫治疗：入院时患儿神志欠清，仍有小抽动，予鼻导管吸氧吸氧改善氧合、吸痰清理呼吸道，予丙戊酸钠针400mg（20-30mg/kg）静推后静脉维持镇静止痉[1]，待无抽搐后，改丙戊酸钠糖浆5ml tid口服[2]。需要快速达到有效血药浓度并维持时：以15mg/kg剂量缓慢静脉推注，持续至少5分钟；然后以1mg/kg/hr的速度静滴，使血浆丙戊酸钠浓度达到75mg/L，并根据临床情况调整静滴速度。一旦停止静滴，需要立刻口服给药，以补充有效成份。口服剂量可以用以前的剂量或调整后的剂量。
药师监护：①不良反应（1）少见的有：①过敏性皮疹；②血小板减少症或血小板凝聚抑制以致异常出血或瘀斑；③肝脏中毒出现眼和皮肤黄染。
（2）下列的反应如果持续出现时应予注意。①较常见的有：腹泻、消化不良、恶心或呕吐、胃肠道痉挛、月经周期改变。②较少见或罕见的有：便秘、倦睡、一般轻而短暂的脱发、眩晕、疲乏头痛、共济失调、异常地兴奋、不安和烦躁。
②监测丙戊酸钠血药浓度：治疗有效的最小血药浓度为40～50mg/L，治疗有效的血药浓度范围在40～100mg/L。超过200mg/L需要减量
用药宣教：定期肝功能及丙戊酸钠血药浓度监测。
3.2抗感染治疗：患儿有发热、抽搐、咳嗽，考虑脑炎，给予抗感染治疗，予头孢噻肟针和阿昔洛韦针（10.17-10.23）抗感染，头孢噻肟为第三代头孢菌素。正常脑脊液中的药物浓度很低；脑膜炎患者应用本品后，脑脊液中可达有效浓度，可用于细菌感染性脑膜炎。阿昔洛韦针抗病毒药。体外对单纯性疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等具抑制作用。本品能广泛分布至各组织与体液中，包括脑、肾、肺、肝、小肠、肌肉、脾、乳汁、子宫、阴道黏膜与分泌物、脑脊液及疱疹液。在肾、肝和小肠中浓度高，脑脊液中浓度约为血中浓度的一半，可用于病毒性脑炎[3]。
3.3 激素抗炎：糖皮质激素在某种程度上是一种免疫抑制剂 它可以稳定细胞及溶酶体膜，抑制巨噬细胞吞噬功能，降低网状内皮系统消除颗粒或细胞的作用；可以使淋巴细胞溶解，以致淋巴结、脾及胸腺中的淋巴细胞耗竭，抑制细胞性免疫；可以抑制浆细胞及蛋白质的合成，使抗体生成受阻，干扰体液性免疫。但糖皮质激素对病原微生物并无抑制作用，且由于其对炎症反应和免疫反应的抑制，降低了机体的防御功能，反而有可能激发或加重感染，故在呼吸道感染之初应用激素不利于机体抗炎。只有在出现以下情况时才可酌情应用激素： (1)中毒症状明显；(2)严重喘憋；(3)脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。本例患儿有中毒性脑病症状，因此在联合使用抗感染情况下应用糖皮质激素，减轻炎症后效应。
3.4 降颅内压治疗：甘露醇作为脱水、利尿及氧自由基清除剂是目前治疗急性脑血管意外、颅脑损伤，控制脑水肿的最常用药物，但甘露醇对肾血管具有双重影响，小剂量甘露醇可增加肾血流量，降低肾血管阻力。而大剂量使肾血管收缩，可引起肾血管损害及血尿，据报道，20％甘露醇一次给药125 mL可使血浆渗透压提高32.5 mmol/L，给药250 mL可提高血浆透压65 mmol/L。故为避免副作用发生，药师建议尽量减少用药次数和避免大剂量使用甘露醇 [4]。
3.5 出院带药：丙戊酸钠糖浆 5ml 口服 每日3次（自备）
出院情况：患儿无发热、抽搐，无嗜睡，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无呕吐，胃纳可，睡眠可，大小便无殊。查体：神志清，精神可，咽不红，两肺呼吸音粗，未及罗音，心律齐，腹软，颈软，双侧病理征阴性。
参考文献
[1] 刘丕松,幸鸿宇.丙戊酸钠与左乙拉西坦治疗小儿癫痫70例疗效分析[J]. 内蒙古中医药,2011,30(18):96-97.
[2] 姜建强,曾胜荣,梅雪,何素丽.丙戊酸钠糖浆预防热性惊厥复发疗效分析[J]. 实用临床医学,2006,7(9):147.
[3] 丁莉.头孢噻肟钠治疗小儿上呼吸道感染90例疗效观察[J]. 安徽医药,2000,4(3):19-20.
[4] 周舸.甘露醇加地塞米松治疗小儿急性感染性喉炎的疗效观察[J]. 临床合理用药杂志,2011,4(33):54.
论文作者:张丹萍,田自友,徐利君
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-6
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