（四川省红十字会大英新区医院 四川 遂宁 629300）
【摘要】 目的：探讨经皮肾穿刺术前CT通道设计在基层医院的应用价值。方法：回顾分析21例行经皮肾镜取石术病例，根据俯卧位CT结果确定术中穿刺部位、方向、角度及深度。结果：19例患者术前设计的穿刺点及方向和角度均与CT设计通道的相符，一次穿刺成功；2例患者术前设定的穿刺通道在实际穿刺时方向和角度须做调整。本研究根据CT结果确定理想的穿刺部位、方向、角度及深度，结果21例患者全部穿刺成功，术中术后无严重并发症发生。结论:术前根据CT扫描设计穿刺通道结合术中B超定位，能够为经皮肾镜取石术提供良好的穿刺参数，有利于提高手术的成功率，减少并发症的发生。
【关键词】 CT定位；经皮肾穿刺；通道设计
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）30-0149-02
经皮肾镜取石术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，目前已成为治疗肾结石和部分输尿管上段结石的首选方法。穿刺的成功与否是手术的关键。本院从2014年2月～2015年11月选择性开展经皮肾穿刺术前CT通道设计结合术中B超定位在行经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石21例，取得满意效果，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组21例，其中男15例，女6例，年龄32～62岁，平均年龄42.3岁。肾结石12例，多发结石8例，单发结石4例，结石长径2.1～3.9cm，中度以上肾积水7例，轻度肾积水3例，无明显肾积水2例。输尿管上段结石9例，结石长径1.2～2.3cm，均有轻度以上肾积水。
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1.2 通道设计方法
患者于术前1d或术前2h常规行螺旋CT平扫，结合尿路平片及静脉尿路造影片所提示的结石位置及积水情况，在腋后线及肩胛下线区先确定穿刺层面，多选择十一肋间及十二肋下，目标肾盏多为上盏或中盏，CT上在设定穿刺层面测量出皮肤距目标肾盏最短的距离的位置，该点为穿刺点，测量出该穿刺线与背部平面（冠状面）的角度[1]。穿刺径路上有肠管、肝、脾的，我们根据CT重新作出相应调整，并再次标记。
1.3 手术方法
患者选择腰硬联合麻醉或全麻，首先取截石位，患侧输尿管内逆行插入输尿管导管保留备用，然后改取俯卧位，胸腹部分别垫胸垫及约15cm高的软枕。根据CT定位所确定的穿刺通道、方向、角度及深度用B超进行确认后，于呼气末进行穿刺，穿刺时助手通过预先放置的输尿管导管注水形成人工肾积水或维持原有积水状态，穿刺成功后留置斑马导丝，顺导丝依次用筋膜扩张器控制，再留置适当的工作鞘作为操作通道，然后经通道置入输尿管镜或肾镜，找到结石后予以气压弹道或超声碎石取石，取石后留置输尿管内支架管及肾造瘘管。
2.结果
21例患者中有19例术前假定的穿刺点及方向和角度与术前设定穿刺通道的相符；2例患者术前假定的穿刺点与CT确定的基本相符，但穿刺方向和角度须做调整。我们根据CT结果确定理想的穿刺部位、方向、角度及深度，最终确定11肋间穿刺点17例，12肋间穿刺点4例,测量出穿刺点皮肤到目标肾盏的深度为4.3～10.1cm，平均深度6.6cm，穿刺角度[穿刺线与背部平面（冠状面）的角度]32°～54°，平均42.2°。根据CT结果综合分析确定理想的穿刺部位、方向、角度及深度，结果21例患者全部穿刺成功，术中术后无严重并发症发生。
3.讨论
经皮肾穿刺造瘘是建立经皮肾镜取石术工作通道最基本的技术。穿刺前的影像学定位对建立适当的皮肾通道至关重要，目前已有B超、X线及单纯CT引导下等方法[2]。X线定位提供的是二维图像，无论在穿刺的角度上还是深度上均具有一定的盲目性，而且不能显示肾脏周围的解剖结构和相互关系，手术时主要靠操作者的经验，且手术时患者和手术医师需接受X线辐射。B超定位虽然可以提供进针的深度和周围器官的情况，同样也只能提供二维图像，其图像随机变化性大，加上肋骨、肠腔气体的影响或干扰及泌尿外科医师对超声的相对不熟悉，同样存在操作者的技术和经验问题，使其应用受到限制。
CT术前定位能清晰地显示肾盂肾盏位置扩张程度及邻近脏器情况[3]，有利于选择最佳穿刺点，并可以精确的测量穿刺的角度深度，有利于发现穿刺径路上有无其它器官，并在设计穿刺通道时避开重要器官，应用于经皮肾穿刺造瘘术具有成功率高、并发症少等优点。
由此，可见CT扫描在经皮肾穿刺中的重要性。我们手术常规采用的是截石位。本组21例患者术前俯卧位行CT定位扫描，扫描时间尽量靠近手术时间，其获得的肾脏及其邻近脏器的图像与术中的解剖位置基本相符。结果我们发现19例术前假定的穿刺点及方向和角度与CT确定的相符；2例患者术前假定的穿刺点与CT确定的相符，但穿刺方向和角度须做调整；穿刺前用B超对设定穿刺径路进行复核，术前CT与术中B超结合避免因体位呼吸等因素影响造成术前设计穿刺通道变异，发现穿刺通道变异后可以进行角度、深度调整提高成功率，结果本组全部穿刺成功，无邻近器官损伤。
术前借助CT扫描设计穿刺通道，可以帮助我们了解术中肾脏及其邻近脏器的结构，了解结石在肾集合系统中的分布，可以帮我们提供良好的穿刺参数，术中B超复核穿刺通道的准确性，避免误差，从而帮我们提高手术成功率，降低手术并发症。我们认为该技术可以在临床作为常规运用，因无需术中定位，故外院CT同样适用，特别适合于基层医院使用。
【参考文献】
[1]张保，夏溟，白炎，等.CT辅助瞬时X线定位法在经皮肾镜术中的应用[J]..临床泌尿外科杂志，2012,27（11）801-802.
[2] 曹国灿，胡少群，吴志坚，等.四种穿刺方法建立经皮肾通道行经皮肾镜取石术治疗上尿路结石116例报告[J].临床泌尿外科杂志，2004,19（6）328-329.
[3]夏术阶主编,微创泌尿外科手术并发症预防与处理（M）.北京：人民卫生出版社2013：114-117.
论文作者:刘云
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第30期
论文发表时间:2016/11/1
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