广西玉林市第一人民医院 超声科 537000
【摘 要】输卵管阻塞所致女性不孕发病率呈逐年上升趋势，子宫输卵管超声造影作为一种新的成像技术，也不断的发展和改进着。其通过向宫腔导管注入造影剂，实时显示其在宫腔、输卵管腔及盆腔内流动、分布的显影过程，在诊断宫腔病变和输卵管病变引起的不孕症中具有很好的临床应用价值。本文就其在输卵管源性不孕症诊断和治疗中的应用以及其存在的问题及解决方式进行综述。
目前，不孕症的发生率逐年增加，其中输卵管源性因素是女性不孕的主要原因之一【1】。准确评价输卵管通畅性有助于寻找不孕的病因，也为临床诊断及制定治疗方案提供重要的依据。实时子宫输卵管超声造影（real timethree -dimensional hysterosalpingo -contrast sonography，RT -3D -HyCoSy），通过宫腔置管将造影剂注入宫腔和输卵管腔，实时显示宫腔和输卵管腔的位置、形态及造影剂在盆腔分布的情况，成为一种检查不孕症的新方法【2】，具 有 无 创、安 全、操 作 简 便、费 用 低 等 优 势。本文就子宫输卵管超声造影（HyCoSy）其所使用造影剂，HyCoSy在不孕症诊断与应用，以及其存在的问题及解决方式进行综述。
一、HyCoSy造影剂使用
HyCoSy的造影剂，包括负性造影剂和正性造影剂。常见的负性造影剂包括生理盐水、甘露醇及葡萄糖溶液双氧水等。但甘露醇及葡萄糖溶液黏度较高，对输卵管内的黏液栓及碎片有一定灌洗作用，但研究报道，将其用于输卵管外科手术后HyCoSy，可导致输卵管组织黏连【3】。双氧水是国内较早应用于诊断输卵管通畅性的HyCoSy造影剂之一【4】。其具体作用机制为，与宫腔黏膜的过氧化氢酶发生反应，产生大量氧气微气泡，起到造影剂作用。双氧水亦是一种强氧化剂，其强氧化性对黏膜具有较强刺激性，可对子宫内膜、输卵管黏膜和腹膜等产生化学刺激，造成损伤，引起患者腹痛、恶心、呕吐等不良反应，还可能引起输卵管痉挛，进而导致HyCoS检查结果的假阳性【5】。
HyCoSy所用的造影剂目前主要是第二代微泡造影剂声诺维（SonoVue），此造影剂是一种可用于静脉造影的微泡造影剂，微泡平均直径近似红细胞直径，逆流入血管后不会发生肺栓塞。显影方法运用谐波成像技术，效果显著提高【6】。注射用六氟化硫微泡中包裹的六氟化硫化学性质极稳定，溶解度低，抗压性强，可自由通过机体微循环，在血液循环系统内持续时间较长，确保获得高质量的造影图像。六氟化硫不经血管代谢，通过肺循环直接排出体外，对人体组织无伤害。注射用六氟化硫微泡对人体无毒副作用，安全性高，稳定、造影持续时间长，已广泛应用于欧洲及亚洲地区，也是目前我国应用最广泛的HyCoSy造影剂之一【7-8】。近年来，有学者应用全氟显进行子宫输卵管四维超声造影（4D-HyCoSy）评估不孕女性输卵管通畅性。全氟显是国产造影剂，结果显示，应全氟显4D-HyCoSy与X-HSG诊断输卵管通畅、通而不畅及阻塞的特异度及敏感度差异均无统计学意义【9】。
二、HyCoSy 的诊断应用
HyCoSy 的临床应用主要通过实时动态三维子宫输卵管超声造影来动态观察宫腔形态、输卵管形态、管腔宽度、盆腔弥散情况等，用于评价输卵管通畅性，诊断子宫宫腔病变和盆腔粘连情况等。
1：输卵管形态及通畅性的判断【10-11】：①通畅：输卵管走行自然、柔顺，管径粗细均匀，推注造影剂时无阻力、无反流，卵巢周围可见环状造影剂包绕，盆腔内可见造影剂弥散。②通而不畅：输卵管全程或部分走行扭曲，管径粗细不均，局部纤细、盘旋或成角，推注造影剂时可有阻力、无或有少量反流，卵巢周围可见半环状或少许造影剂包绕，盆腔内可见造影剂弥散。③阻塞：输卵管部分显示或不显示，推注造影剂时阻力大、反流明显或全部反流，卵巢周围未见环状造影剂包绕，盆腔内无造影剂弥散。
2：宫腔超声造影：注入造影剂后，观察宫腔超声造影的临床诊断应用宫腔超声造影主要应用造影剂，注入宫腔后，使宫腔扩张，在无回声的衬托下清晰显示宫腔内病变的情况。主要用于以下疾病的诊断：①先天性子宫畸形：3D-HyCoSy检查空间分辨率高，可以获得宫腔立体铸型，还可以冠状面成像，能清楚显示子宫的宫腔结构及子宫外观形态，对子宫体、宫底及内部结构能提供高分辨率图像，对子宫发育异常类宫腔疾病可提供确切的诊断依据及精准的分型诊断，具有较高的临床应用价值。研究报道【12】，对比宫腔镜、腹腔镜手术结果三维超声宫腔造影诊断子宫发育畸形的准确率为95.2%（20/21）。②评价剖宫产瘢痕情况：宫腔超声造影能清楚显示剖宫产术后子宫下段瘢痕情况，观察有无子宫疤痕憩室，残余疤痕厚度，评估再次妊娠的安全性。③子宫黏膜下肌瘤：表现为宫腔处充盈缺损呈月牙形，同时对黏膜下肌瘤进行定位，并计算肌瘤突入宫腔的比例，指导手术方案。④子宫内膜息肉：清晰显示息肉的位置、数量及是否带蒂。⑤宫腔粘连：部分粘连时推注造影剂时有阻力，宫腔形态不规则，内见条状粘连光带；完全粘连时置管困难，宫腔无法扩张。宫腔造影对宫腔病变的诊断率很高【13】，与宫腔镜在敏感性及准确性上对比无明显差异【14-15】。宫腔彻底充盈后，可以准确判定宫腔内异常回声的数目、位置、大小及来源，清楚的显示宫腔内的粘连带【16】。
三、HyCoSy 的治疗应用
输卵管通液术对输卵管有一定的疏通作用【17】：主要原因为（1）轻度输卵管通而不畅多因为输卵管黏膜轻度粘连或输卵管内黏液栓所致，加压推注造影剂有利于分离轻度粘连的输卵管黏膜，伸直盘曲的输卵管，以至于解除输卵管轻度粘连或不完全阻塞的，使初次未见显影的输卵管在推注造影剂后内可见显影或伞端积水消失，造影剂从输卵管伞端溢出至盆腔[18]。（2）HyCoSy 注入药物时可冲洗输卵管，清除管腔内炎症分泌物，促进纤毛运动，且药物注入时牵拉宫颈，有助于离断输卵管周围轻度粘连，疏通输卵管，利于精子通过；（3）药物进入宫腔及输卵管后，附着于黏膜表面，发挥消炎作用，改善宫颈黏液环境，为精子通过创造有利条件，进而提高受孕率，针对性治疗后1~3个月受孕率（52.17%）及1年受孕率（88.41%）均较高尤为明显[19]。因此HyCoSy 诊断输卵管阻塞具有较高准确性，也能起到诊断与治疗双重效果，且操作简单、无创伤，能被患者所接受，值得推广[20]。
四、HyCoSy 不良反应及应对措施
HyCoSy 检查中可能出现的不良反应包括腹痛、恶心、呕吐、低血压、晕厥、心动过缓等迷走神经反射，其中最常见的为腹痛；检查后包括阴道流血、发热等[21-22]。主要应对措施（1）言语安慰：整个检查过程医护人员始终以和蔼的态度，诚心与患者交谈，并给予安慰，及时告诉患者检查中的进展情况，使其感到医护人员的关心和同情。使用鼓励、支持性的语言[23]。（2）在寒冷季节先把造影剂预热，保证造影剂温度接近25℃左右以减少低温造影剂对子宫、输卵管的冷刺激引起输卵管痉挛造成伪性阻塞［24］。（3）插管时动作轻柔，适当调节输卵管造影管气囊大小经产妇2.0~3ml、初产妇 1.5～2.0ml，充盈气囊时动作缓慢均匀，避免突然的宫腔扩张引起患者不适疼痛[21]。（4）患者出现恶心，晕眩或低血压等迷走神经反射，予吸氧，必要时停止造影。（5）造影检查后，嘱咐患者观察休息，使用暖宫贴或者热水袋敷在下腹部，适当给予患者热开水饮用。患者使用综合护理措施后，大部分患者均能耐受，疼痛程度减低，宫腔输卵管动态三维超声造影安全性较高[25-26]。
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五、HyCoSy 产生逆流与应对措施
HyCoSy 最常见的合并症是造影剂逆流：主要表现为注入造影剂后，子宫内膜内开始出现造影剂强回声且向子宫外蔓延，继而显影呈现“蚯蚓状”“树枝状”或呈“团块状”向子宫表面延伸，严重影响评估输卵管通畅度的准确性。
HSG发生造影剂逆流与多种因素有关，大多数学者认为子宫输卵管器质性病变和宫腔压力高及宫腔操作史为HSG造影剂逆流的主要原因[27-28]，主要表现为宫腔内置管时动作粗暴、器械损伤内膜、置管过深、造影过程中推注造影剂压力过高、速度过快及药量过多，使造影剂进入暴露的血管。近年来国内陆续报道关于子宫输卵管超声造影逆流的图像特征及可能的相关因素，包括输卵管通畅性、造影压力、内膜厚度、月经干净天数、宫腔手术史等[29-30]。有学者指出，年龄和子宫内膜厚度与造影剂逆流的发生无相关，而宫腔手术史和月经干净不同阶段是逆流的影响因素。月经干净后3～5天和月经干净后15～17天的造影剂逆流发生率高于月经干净后6～8天、9～11天和12～14天。如有宫腔操作史者，应适当推迟造影检查[31]。另有报道采用自动推注装置推注药物，与手工注药相比，自动推注时造影所需时间更短，逆流发生更少，造影效果更[32］。
六、小结
综上所述，子宫输卵管超声造影作为一种无创检查不孕症的新方法，具有安全、操作简便易行、显影实时、立体直观及可重复性强等优点，在诊断宫腔疾病、评估输卵管通畅性方面较宫腹腔镜有较高的准确率，可作为不孕症患者的首选检查手段，值得临床广泛使用。
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论文作者:梁洁梅,孔晓玲,韦兴来,杨宇璐,晏湘梅,殷红霞
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年2月上第3期
论文发表时间:2019/5/17
标签：造影论文; 输卵管论文; 超声论文; 子宫论文; 宫腔论文; 不孕症论文; 逆流论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年2月上第3期论文;